颅脑损伤病人的护理诊断及护理措施——体温升高

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　　颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。

　　护理诊断:

　　体温升高

　　相关因素:

　　1.伤后头皮、颅内感染。

　　2.中枢体温调节失常。

　　3.继发肺部、泌尿系感染。

　　主要表现:

　　1.体温升高＞37.5℃

　　2.伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现，如头痛呕吐，呼吸浅快，引流量增加。

　　护理目标:

　　病人体温控制在正常范围。

　　护理措施 :

　　1.监测病人体温，每1-4小时1次。

　　2.体温>38℃以上，即采取降温措施。

　　（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。

　　（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。

　　（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。

　　（4）降温毯持续降温。

　　（5）物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。

　　3.降温30分钟后复测体温并记录。

　　4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：

　　（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。

　　（2）用药半小时后配合使用物理降温。

　　（3）降温速度不宜过快。

　　（4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。

　　（5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。

　　（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。

　　（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。

　　（8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

　　5.降温过程中应注意：

　　（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。

　　（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。

　　（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。

　　（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

　　6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

　　7.加强口腔护理，及时翻身。

　　重点评价:

　　1.病人发热类型、程度及原因。

　　2.降温措施是否有效。