颅脑损伤病人的护理诊断及护理措施——躁动

温**士

　　颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。

　　护理诊断:

　　躁动

　　相关因素:

　　1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。

　　2.尿潴留、排便反射。

　　3.物理**：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。

　　主要表现 :

　　病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。

　　护理目标:

　　1.病人躁动得到控制或缓解。

　　2.不发生继发性损伤。

　　护理措施:

　　1.密切观察、分析躁动的原因。

　　2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。

　　3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

　　4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

　　5.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。

　　6.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

　　7.加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。

　　8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。

　　9.消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人**舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形**下腹部、开塞露塞肛等物理**使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。

　　重点评价:

　　1.是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、尿潴留、**不适等。

　　2.病人躁动是否减轻或控制。

　　3.有无继发性损伤的危险。