严重创伤病人的护理诊断及措施——有皮肤受损之危险

走**起

　　护理诊断:

　　有皮肤受损之危险

　　相关因素：

　　1.局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换**。

　　2.皮肤感觉障碍：神经受损后。

　　3.体液**：大小便、汗液、伤口渗出液等。

　　4.皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。

　　6 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等.

　　护理措施：

　　1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：

　　（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。

　　（2）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防止装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

　　（3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷"肤疾散"以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用**性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防**周围皮肤糜烂。当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的"尿不湿"；男病人用**套外接引流管引流尿液，避免会**皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。

　　（4）正确实施**：①病人变换**后，对受压部位辅以**，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重 的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处**，以改善局部血液循环。③**手法是：用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位**5-10分钟，每2-3小时**1次。④**时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张**，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。

　　2 预防抓伤： （1）勤剪指甲。（2）对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人，适当约束肢体。 （3）及时配合医师处理皮疹。 4）向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。

　　3 预防擦伤： （1）擦拭皮肤时忌用力过猛。尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时，手法应轻柔，水温应适中（45℃左右）。 （2）保持床单位整洁、无碎屑。 （3）指导病人床上活动的技巧，如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。 （4）指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。 （5）翻身时避免推、拖、拉。 （6）对下肢牵引病人使用牵引架时，需在架的近心端隔一棉垫，以防擦破大腿根部之皮肤。 （7）对使用石膏床、石膏背心的病人，在躯体上、下缘衬垫好棉垫，以防活动时擦破皮肤。 （8）皮肤一旦擦伤，尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍，极易形成褥疮，应尽力保护创面，促进愈合。对表皮擦伤，可用络合碘外涂后，暴露或外敷纱布。

　　4 预防烫伤，尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人： （1）使用热水袋保温时，套好布套，水温≤50℃。 （2）洗足时，先试水温，后泡足趾于水中。

　　5 预防冻伤： （1）对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端（如足趾）在寒冷季节用棉套保温。 （2）对高热持续不退病人进行冰敷时，密切观察局部皮肤有无冻伤，连续停留在某一部位的时间不宜过长。

　　6 预防跌伤： （1）病室走道设置扶手，备有助行器，供行动不便的病人使用。（2）对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。（3）小儿、躁动、昏迷病人使用床栏，以防坠床致伤。

　　护理目标：

　　1 病人未发生皮肤损伤。

　　2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。

　　3 病人及家属掌握皮肤自护方法。