颅脑外科重症病人护理诊断及措施——潜在并发症:感染

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　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　潜在并发症:感染

　　【相关因素】

　　1.外伤致皮肤破损。

　　2.气管切开后呼吸道与外界相通。

　　3.脑脊液外漏。

　　4.有创颅内压监护。

　　5.留置引流管：脑室引流、留置导尿等。

　　【主要表现】

　　1.局部红肿、渗液、溃烂。

　　2.呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难。

　　3.意识改变或意识障碍加重。

　　4.引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加。

　　5.体温升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)。

　　【护理目标】

　　1.病人不发生感染。

　　2.病人感染征象被及时发现，得以控制。

　　【护理措施】

　　1.进行无菌操作时，严格遵守操作规程。

　　2.密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。

　　3.控制探视，减少外源性感染因素。

　　4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。

　　5.正确护理气管切开及其他管道：

　　（1）气管内导管消毒，每4-6小时1次；伤口换药，每4-6小时1次；吸痰时注意无菌操作。

　　（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。

　　（3）每天（冬季隔日）更换引流袋。

　　（4）对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会**清洁。

　　6.如有皮肤破损，及时换药，防止受压。

　　7.做好脑脊液外漏的护理（参照“颅脑损伤病人标准护理计划”中的相关内容）。

　　8.监测体温，每4-8小时1次。

　　【重点评价】

　　1.是否有感染发生征象：体温>37.5℃，引流液混浊、絮状物等。

　　2.预防或控制感染的措施是否妥当。