颅脑外科重症病人护理诊断及措施——潜在并发症:消化道出血 ... ...

宋*

　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　潜在并发症:消化道出血

　　【相关因素】

　　1.丘脑下部损伤、脑干损伤。

　　2.鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。

　　【主要表现】

　　1.病人呕出或从胃内抽吸咖啡色、暗红色液体，伴有呃逆、腹胀、黑便或便血。

　　2.贫血、休克。

　　【护理目标】

　　1.减轻或控制消化道出血。

　　2.病人不发生窒息，无肛周糜烂。

　　【护理措施】

　　1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。

　　2.病人出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担。

　　3.消化道出血的护理措施：

　　（1）安慰清醒病人、家属，嘱勿紧张，配合护理。

　　（2）意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。

　　（3）遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃，然后注入氢氧化铝凝胶30-50mL以止血，保护胃粘膜。

　　（4）遵医嘱静脉或肌内注射止血药。

　　（5）出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。

　　4.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。

　　5.多次反复出血者，遵医嘱输血。

　　6.便血病人，随时清理床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止肛周溃烂。

　　【重点评价】

　　1.是否有消化道出血先兆：呃逆、腹胀呕吐、腹泻等。

　　2.是否存在窒息、肛周溃烂的危险。