颅脑外科重症病人护理诊断及措施——有引流异常的可能

走**起

　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　有引流异常的可能

　　【相关因素】

　　1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。

　　2.引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。

　　【主要表现】

　　1.引流量过多或不畅。

　　2.引流液颜色由淡变深。

　　3.病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。

　　【护理目标】

　　1.维持病人各引流管的有效引流。

　　2.病人未发生因引流不当而导致病情变化。

　　【护理措施】

　　1.术后病人，立即接引流袋于床头。

　　2.保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。

　　3.适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。

　　4.每天更换引流袋，准确记录引流量、色。

　　5.引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。

　　6.加强引流管的护理：

　　（1）脑室引流的护理：①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。⑤术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。

　　（2）创腔引流的护理：①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。

　　（3）脓腔引流的护理：①引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。②术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。③冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维持药效。⑤引流管逐渐向外退出，直至拔管。

　　（4）硬膜下引流的护理：①病人平卧或头低脚高位，以利**引流。②引流袋低于创腔30cm。③术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。

　　【重点评价】

　　1.是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过高、过低。

　　2.病人病情变化是否与引流不当有关。