颅脑外科重症病人护理诊断及措施——有皮肤受损的可能

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　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　有皮肤受损的可能

　　【相关因素】

　　1.病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变**，致局部长时间受压。

　　2.限制**。

　　3.全身营养不良。

　　4.局部物理、化学**。

　　【主要表现】

　　1.意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。

　　2.术后限制**，尿液、汗液**。

　　3.老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。

　　【护理目标】

　　病人无皮肤损伤。

　　【护理措施】

　　1.评估病人全身营养状况、皮肤情况。

　　2.定时协助病人改变**，并**骨隆突部。限制**者，受压部位轮流减压。

　　3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。

　　4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。

　　5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。

　　6.勤剪指甲，防止自伤。

　　7.加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

　　【重点评价】

　　1.有无造成皮肤损伤的因素。

　　2.病人有无皮肤损伤。