颅脑外科重症病人护理诊断及措施——有受伤的危险

解**1

　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　有受伤的危险

　　【相关因素】

　　1.意识障碍。

　　2.精神障碍。

　　3.癫痫发作。

　　4.感觉障碍。

　　5.肢体活动障碍。

　　【主要表现】

　　1.意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。

　　2.翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。

　　【护理目标】

　　病人不发生意外损伤。

　　【护理措施】

　　1.卧床病人使用气垫床。

　　2.协助病人**时动作轻稳、方**确。

　　3.对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。

　　4.对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。

　　5.癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。

　　6.做好日常生活护理。

　　7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方**确，防止烫伤及冻伤。

　　【重点评价】

　　1.病人是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。

　　2.对病人使用的保护措施是否妥当，有效。