颅脑外科重症病人护理诊断及措施——有体液不足的危险

会****1

　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　有体液不足的危险

　　【相关因素】

　　1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。

　　2.尿崩症造成水、盐丢失。

　　3.高渗利尿剂使用。

　　4.脑脊液外漏。

　　5.神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。

　　【主要表现】

　　1.体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。

　　2.胃内抽出咖啡色液体，尿多（>200mL/h），尿糖阳性。

　　3.脑水肿使用脱水利尿药物。

　　【护理目标】

　　1.病人体液丢失减轻或控制。

　　2.病人水、电解质维持平衡。

　　【护理措施】

　　1.按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。

　　2.高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。

　　3.高热时及时采取降温措施。

　　4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。

　　5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。1mg洗胃。

　　6.尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。

　　7.严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。

　　8.脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

　　【重点评价】

　　1.有无可能导致体液不足的因素。

　　2.体液不足是否被控制或减轻。