颅脑外科重症病人护理诊断及措施——中枢性高热

会****1

　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　中枢性高热

　　【相关因素】

　　丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。

　　【主要表现】

　　1.高热，体温>39℃。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。

　　2.常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。

　　【护理目标】

　　1.病人体温在正常范围。

　　2.病人未发生并发症。

　　【护理措施】

　　1.监测病人体温，每1-4小时1次。

　　2.体温>38℃以上，即采取降温措施。

　　（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。

　　（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。

　　（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。

　　（4）降温毯持续降温。

　　（5）物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。

　　3.降温30分钟后复测体温并记录。

　　4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：

　　（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。

　　（2）用药半小时后配合使用物理降温。

　　（3）降温速度不宜过快。

　　（4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。

　　（5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。

　　（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。

　　（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。

　　（8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

　　5.降温过程中应注意：

　　（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。

　　（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。

　　（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。

　　（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

　　6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

　　7.加强口腔护理，及时翻身。

　　【重点评价】

　　1.降温措施是否有效。

　　2.有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。