颅脑外科重症病人护理诊断及措施——清理呼吸道低效

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　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　清理呼吸道低效

　　【相关因素】

　　1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

　　2.因意识障碍而不能自行排痰。

　　3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

　　4.卧床使痰液淤积。

　　【主要表现】

　　1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

　　2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

　　3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

　　4.SaO2<95%，血气指标：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。

　　5.肺部听诊有干湿啰音。

　　【护理目标】

　　1.病人无喉部痰鸣音。

　　2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

　　3.SaO2>95%、血气指标正常。

　　【护理措施】

　　1.鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

　　2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

　　3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

　　4.监测体温每4小时1次。

　　5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

　　（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

　　（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

　　（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

　　（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

　　（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。

　　（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

　　（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

　　【重点评价】

　　1.病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。

　　2.有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。

　　3.SaO2 、血气指标是否正常。