颅脑外科重症病人护理诊断及措施——意识障碍

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　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　意识障碍

　　【相关因素】

　　1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

　　2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

　　3.颅内压升高致脑血循环障碍。

　　【主要表现】

　　1.嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微**即可清醒，唤醒后能回答问题。

　　2.朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。

　　3.浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛**有痛苦表情和防御反射。

　　4.深昏迷。意识完全丧失，对外界**毫无反应，一切反射消失。

　　5.GCS计分<13分。

　　【护理目标】

　　1.病人意识障碍程度减轻。

　　2.病人无继发性损伤。

　　【护理措施】

　　1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界**的反应，每0.5-1小时1次。

　　2.保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。

　　3.保持呼吸道通畅。

　　4.预防继发性损伤。

　　（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

　　（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

　　（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

　　5.做好生理护理。

　　（1）参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

　　（2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

　　（3）翻身时注意保持肢体功能位置。

　　【重点评价】

　　1.意识状态。

　　2.护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。