颅脑外科重症病人护理诊断及措施——脑组织灌注量不足

石**云

　　颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。

　　护理诊断:

　　脑组织灌注量不足

　　【相关因素】

　　1.颅内出血，使脑血流灌注减少。

　　2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。

　　3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。

　　4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。

　　5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。

　　【主要表现】

　　1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

　　2.意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。

　　3.颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ2<95%，血气分析：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)；血生化指标：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。

　　【护理目标】

　　1.病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分>13分（GCS昏迷计分法见附表）。

　　2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

　　【护理措施】

　　1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度**，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

　　2.高流量输氧，保持呼吸道通畅。

　　3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

　　4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。

　　5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。

　　6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

　　7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。

　　8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

　　9.避免引起颅内压升高的护理活动（参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容）。

　　【重点评价】

　　1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

　　2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

　　3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症。