皮肤撕脱伤病人护理诊断及护理措施——潜在并发症:创面大出血 ... ...

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　　皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前，常用的治疗方法是手术治疗，如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括：①焦虑；②肢体移动障碍；③沐浴/入厕自理缺陷；④体液不足；⑤疼痛；⑥营养失调：低于机体需要量；⑦便秘；⑧有废用综合征的危险；⑨有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能；⑩潜在并发症--创面大出血；（11）潜在并发症--感染。

　　护理诊断:

　　潜在并发症——创面大出血

　　[相关因素]

　　1损伤的深度。

　　2创面暴露。

　　3外力碰撞、牵拉。

　　4凝血功能差。

　　5感染。

　　6其他因素：如紧张、恐惧、用力。

　　[主要表现]

　　1病人主诉全身不适、胸闷、烦躁。

　　2脉搏增快。

　　3出冷汗，面色灰暗。

　　4创面可见活动性出血，压迫止血无效。

　　5严重者可出现失血性休克。

　　[护理目标]

　　1创面未发生大出血。

　　2病人知晓创面大出血的诱发因素，并能自觉避免。

　　3创面出血能被及时发现和控制。

　　[护理措施]

　　1向病人讲解创面大出血的常见诱发因素，如病人本身用力及外力碰撞等，使其能注意避免。

　　2根据被撕脱组织的深度、部位及创面情况，告知病人容易发生创面出血的部位。

　　3床旁备止血带及缝合止血包，以备急用。

　　4进行功能锻炼或换垫护理时，动作轻柔，并注意观察创面情况。

　　5嘱病人不随便吃活血化瘀药物，以免影响凝血功能。

　　6一旦发生大出血，立即在出血部位近心端扎上止血带，出血点用纱布加压按压，然后立即通知医师神情况进行缝合结扎止血，并做好助手工作。

　　7一般一次出血量大于400ml时，应注意观察病人的面色、脉搏及血压是否正常，然后根据医嘱进行对症处理。

　　[重点评价]

　　1病人的面色、脉搏、血压是否改变。

　　2出血的发生原因。

　　3上血措施是否及时、有效。