皮肤撕脱伤病人护理诊断及护理措施——有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能 ... ...

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　　皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前，常用的治疗方法是手术治疗，如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括：①焦虑；②肢体移动障碍；③沐浴/入厕自理缺陷；④体液不足；⑤疼痛；⑥营养失调：低于机体需要量；⑦便秘；⑧有废用综合征的危险；⑨有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能；⑩潜在并发症--创面大出血；（11）潜在并发症--感染。

　　护理诊断:

　　有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能

　　[相关因素]

　　1术区包扎过紧。

　　2**姿势不正确，如肢体下垂过久。

　　3皮瓣（蒂部）扭曲、受压、牵拉过紧、血管痉挛。

　　4皮瓣内血肿、血管痉挛。

　　5皮瓣蒂部血管血栓形成。

　　[主要表现]

　　1病人主诉皮瓣局部或肢体远端麻木蚁走感。

　　2皮瓣局部及肢体远端皮肤紫红，甚至青紫。

　　3皮瓣局部及肢体远端皮肤发凉、发亮。

　　[护理目标]

　　1病人的肢体、皮瓣血运障碍程度减轻或恢复正常血运。

　　2皮瓣坏死的发生率降低。

　　[护理措施]

　　1病人术毕回病房时，认真接班，观察皮瓣、肢体末梢血运情况。

　　2帮助病人取正确**（如用支架悬吊或软枕支垫），四肢手术者，抬高肢体稍高过心脏；带蒂转移皮瓣皮瓣不被扭曲、折叠、牵拉及受压为宜。

　　3术后每1-2小时观察患肢末梢及皮瓣血运1次，观察时应与邻近正常皮肤对照，根据皮肤的温度、颜色、指压反应及张力的变化判断血运是否充分，就注意在皮瓣远端观察，单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，而双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中段。

　　4一般带蒂皮瓣需保留3-4周，由于长时间的姿势固定，尤其是术后1周内，病人被固定的相连关节酸痛难忍，护士应主动关心，给予热敷、**及针灸，必要时按医嘱给予镇静止痛剂。

　　5皮瓣移植后，局部感觉迟钝，应提醒病人加强自我保护，防上烫伤、冻伤及撕裂伤。

　　6在时行皮瓣功能训练时，应严密观察血运，并根据实际避孕药况逐渐延长训练时时。

　　7如发现有血运障碍，应积极采取相应措施：静脉回流不畅，可抬高患肢，做向心性**；动脉供血不足，应放平或放低肢体；血管痉挛，应按医嘱给予解痉、止痛镇静或扩张血管等药物，并保暖及给予高压氧疗；有血肿时应及时清除；蒂部有受压、牵拉时，应及时调整**，使血运障碍得以缓解。

　　[重点评价]

　　1血运障碍发生的原因。

　　2血运障碍的程度。

　　3纠正血运障碍的措施是否有效。