皮肤撕脱伤病人护理诊断及护理措施—— 体液不足

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　　皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前，常用的治疗方法是手术治疗，如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括：①焦虑；②肢体移动障碍；③沐浴/入厕自理缺陷；④体液不足；⑤疼痛；⑥营养失调：低于机体需要量；⑦便秘；⑧有废用综合征的危险；⑨有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能；⑩潜在并发症--创面大出血；（11）潜在并发症--感染。

　　护理诊断:

　　体液不足

　　[相关因素]

　　1丢失过多：与受伤面积及深度有关。

　　2摄入不足。

　　3老年期的调节机能差，口渴感差。

　　4受伤后胃肠功能紊乱。

　　5肾脏浓缩功能差。

　　6缺乏经口服补充失液的重要性方面的知识。

　　[主要表现]

　　1液体的排出量大于摄入量。

　　2口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。

　　3脉搏增速，呼吸加快，血压下降。

　　4皮肤粘膜干燥，弹性差。

　　5血红胞比容增高，血清钠增高。

　　6皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。

　　7烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。

　　[护理目标]

　　1病人生命体征平稳。

　　2病人不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

　　[护理措施]

　　1抬高患肢或患区，以减少局部渗出。

　　2受伤严重者伤口48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50ml/h,儿童15-20ml/h，婴儿10mml/h）、颜色、比重，认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。

　　3观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

　　4观察皮肤色泽及肢体温度。

　　5进食流质饮食，口渴明显者给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200ml。

　　6严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化，并做好记录。

　　7遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

　　8受伤严重者，遵医嘱准确记录每小时及24小时出入水量，并认真填写护理记录单。

　　9定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。

　　10尽量少搬动病人，以防上体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

　　11受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。

　　[重点评价]

　　1病人是否出现体液不足症状。

　　2病人24小时出入水量是否平衡。