糖尿病病人护理（含护理诊断）

水*雾

　　[概述]

　　1.定义：是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。由于胰岛素分泌

　　绝对或相对不足及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为重要特征。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

　　2．糖尿病的病因尚未完全阐明。目前公认糖尿病不是惟一病因所致的单—疾病。而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。

　　3．糖尿病分类  根据美国糖尿病协会(ADA)1997年的报告，将糖尿病分成四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。

　　[护理评估]

　　1．病史

　　（1）1型糖尿病  与某些组织相容性抗原有关，有家族遗传史。当病毒感染时可激活自身免疫反应，产生自身抗体和胰岛细胞抗体，大量破坏胰岛B细胞，引起胰岛素绝对缺乏。

　　（2）2型糖尿病  有明显家族史，肥胖。机体对胰岛素敏感性降低、感染、应激、缺乏体力活动、多次妊娠与分娩等。

　　（3）其他特殊类型的糖尿病  与一些慢性病变、遗传、感染、药物或化学物质有

　　关。

　　（4）妊娠期糖尿病(GDM)  在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低(1GT)或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这—情况是否持续，均可认为是GDM。GDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇女在产后5～10年有发生糖尿病的高度危险性。

　　2．主要临床表现

　　（1）多尿：血糖过高，形成渗透性利尿。

　　（2）多饮：因尿多口渴而多饮水。

　　（3）多食：体内丢失大量葡萄糖，因此机体能量缺乏，引起食欲亢进。

　　（4）乏力：患者体内葡萄糖不能利用，蛋白质代谢负平衡，因而引起疲乏无力。

　　（5）消瘦：患者体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，因而引起机体逐渐消瘦，体重减轻。

　　3．并发症

　　（1）急性并发症  酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)。

　　1）糖尿病酮症酸中毒

　　2）高渗性非酮症糖尿病昏迷

　　（2）慢性并发症：糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官，与遗传易感性有关。

　　1）血管病变：

　　A．微血管病变：微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。前者表现为蛋白尿，浮肿、高血压和肾功能不全。后者表现为视网膜出血、水肿，甚至视网膜脱离，失明。

　　B．大血管病变：大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。

　　2）神经病变：糖尿病性神经病变主要由微血管病变所致的周围神经病变为最常见。其部位通常为对称性，出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状．伴麻木、**、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。自主神经病变也较常见，可引起尿潴留、胃肠功能失调和**性低血压等。

　　3）眼的其他病变  除视网膜病变外，糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

　　4）皮肤肌肉关节病变：皮肤小血管扩张、皮下出血、淤斑、紫绀、缺血性溃疡、足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，营养不良性关节炎等。

　　5）感染  糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染，如足癣也常见。真菌性**炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病者高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，形成空洞。尿路感染中以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，尤其多见于女性患者，反复发作可转为慢性。

　　3．心理社会评估

　　4．护理体检

　　5．辅助检查

　　（1）尿糖测定  尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。每日4次尿糖定性检查(三餐餐前和晚上9—10时或分段检查)，和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。

　　（2）血葡萄糖(血糖)测定  血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。正常范围为3．3—5．6mmol／L或3．9—6.4mmol／L。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。

　　（3）葡萄糖耐量试验  有口服和静脉注射两种。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者(见后)，需进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT应在清晨进行。WHO推荐成人口服75g葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1．75g计算，总量不超过75g。

　　（4）糖化血红蛋白测定  糖化血红蛋白测定可反应糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但不能作为诊断糖尿病的依据。

　　（5）血浆胰岛素及C肽测定  血浆胰岛素和C肽水平测定有助于了解B细胞功能(包括储备功能)和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

　　[护理诊断]

　　1．营养失调

　　2．知识却乏

　　3．有感染的危险

　　4．皮肤完整性受损

　　5．活动无奈力

　　6．医护合作性问题   潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷

　　[护理措施]

　　1．心理护理   对糖尿病患者进行教育是重要的基本治疗措施之—。应对患者和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖。如有条件，学会正确使用便携血糖计，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗。生活应规律，戒烟和烈性酒，讲求个人卫生，预防各种感染。

　　2．饮食护理   饮食护理是另一项重要的基础护理措施，应严格和长期执行。

　　（1）糖尿病饮食的计算方法：

　　1）每日所需饮食量：首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式算出理想体重[理想体重(Kg)=身高(cm)—105]然后根据理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素计算每日饮食总热量。成年人休息状态下饮食每公斤理想体重给予热量105～125.5kJ(25～30kcal)，轻体力劳动125.5～146KJ(30～35kcal)，中度体力劳动146～167KJ(35～40kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重恢复至理想体重的±5％左右。

　　2）三大营养物质比例：碳水化合物约占饮食总热量的50％～60％，每日约200~300g；蛋白质占总热量的15％~20%，成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g；脂肪约占总热量25%~30％，成人每日每公斤理想体重0.6~1.0g.。

　　3）合理分配  按上述方法确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白质、脂肪的组成后，将热量换算为食物重量。每克碳水化合物、蛋白质均产热16.7KJ(4kcal)，每克脂肪产热37.7KJ(9kcal)，将其换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1/3。

　　（2）膳食调配的注意事项

　　1）提倡食用纤维素膳食，饮用粗制米、面和一定量杂粮，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等，这些食物不但提供饮食中纤维素含量，并有利于各种纤维素和微量元素的摄取。

　　2）限制食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖软饮料等)。限制饮酒，每日撮入食盐应限制在6 g以下。

　　3．运动疗法的指导：运动疗法适用于2型糖尿病肥胖患者，根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。

　　4．药物的应用及护理：口服降糖药物常用的有磺脲类和双胍类。

　　（1）磺脲类：主要是**胰岛B细胞分泌胰岛素，使胰岛素与胰岛B细胞表面的受体（SUR)结合率增加。适用于经饮食治疗不能降低血糖的2型糖尿病患者。磺脲类有多种，第一代药物有甲苯磺丁脲(D-860)、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉磺脲等。第二代药物有格列苯脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达)、格列齐特(美达康)、格列波脲(甲磺冰脲)和格列喹酮(糖适平)等。

　　（2）双胍类：该类药的作用机制包括提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；减少肝糖原的输出；降低脂肪和葡萄糖的氧化；改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。双胍类药物主要有二甲双胍，苯乙双胍。适用于2型糖尿病伴肥胖患者经饮食治疗无效者。

　　5．胰岛素治疗与护理

　　（1）胰岛素治疗的适应症：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、重症感染、消耗性疾病、大手术前、妊娠、分娩等。适用于2型糖尿病经饮食治疗、口服降糖药物血糖仍然未达标的患者。

　　（2）常用胰岛素制剂与作用特点

　　（3）用法与剂量调节

　　（4）胰岛素副作用的预防

　　1）低血糖反应

　　2）胰岛素过敏反应

　　3）胰岛素水肿

　　4）胰岛素性脂肪营养不良

　　（5）应用的注意事项

　　6．药物疗效观察

　　（1）血糖、尿糖控制状况

　　（2）糖尿病症状改善情况

　　7．糖尿病酮症酸中毒的护理

　　8．高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理

　　[健康教育]

　　1．心理指导

　　2．饮食指导

　　3．休息、活动指导

　　4．用药指导

　　5．出院指导