心脏外科风湿性心脏病术前术后病人的护理

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　　（一）、概述

　　风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。

　　（二）、护理观察要点

　　1、观察心律，心律，血压，血氧饱和度的变化，听诊双肺呼吸音。

　　2、监测血气分析，保持水电解质平衡及出入量的平衡。

　　3、监测血液动力学的变化，维护左心功能。

　　4、观察患者的意识，循环及血气化验的变化，为拔管做准备。

　　5、观察引流液的颜色、性质和量，如有变化，及时通知医生。

　　(三)、主要护理问题

　　1、低效性呼吸形态-----与体外循环、术后刀口疼痛有关

　　2、体温过高-----与术后感染有关

　　3、营养失调-----低于机体需要量

　　4、焦虑-----担心预后以及家庭的经济状况

　　5、潜在并发症-----溶血、卡瓣

　　(四)、护理措施

　　（一）术前准备

　　1、改善心功能   术前应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药物治疗，主动脉瓣病变的病人应注意观察有无心绞痛、晕厥等症状，特别应嘱咐主动脉瓣狭窄病人少活动，避免情绪激动，以免发生猝死。主动脉瓣关闭不全的病人观察有无左心衰竭的症状。

　　2、采取严格治疗措施预防上呼吸道及肺部感染。

　　3、配合医生完成各项化验及检查。

　　4、应有效地改善营养不良病人的营养状况。

　　5、心理及指导工作

　　（二）术后护理

　　按心血管外科术后常规护理，并要求特别注意：

　　1.心功能的维护    应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。术后护理强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心律，避免心律过慢加重左心室负荷。

　　2.补充及调整血容量    注意单位时间的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体加重心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡。术后血红蛋白维持在100g/L左右。

　　3.呼吸支持    注意停呼吸辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平衡过渡。

　　4.维持电解质的平衡   一般血清钾在4-5mmol/L,临床常采用0.3%-3%补钾，如输入1.5%-3%浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后要及时复查血钾，补钾同时注意适当补镁。

　　5.风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，部分有脑栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。

　　6.注意心律、心律变化

　　7.抗凝治疗   静脉用肝素，口服华法林等。应根据PPT（要求值：时间24秒左右，活动度30%左右）和INR（要求值2-2.5）调整用药量。

　　8.引流液颜色及警惕失血的观察

　　（1）如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够。

　　（2）引流液量多而且同时有血凝块，若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象（心律快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸色异常及颈静脉怒张等）。

　　（3）引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。

　　（4）有无慢性心包填塞征象（术后早期引流不畅、或继续在用抗凝治疗）；如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心律快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等，应及时向医生报告。

　　9.防感染和溶血   对长期体温高、进食差、进行性消瘦的病人，要注意血液的检查，必要时按医嘱做血培养。

　　10.注意监听瓣膜音质，若发生急性卡瓣，应立即采取叩击心前区等急救措施。

　　(五)、健康教育

　　术后3个月以休养为主。术后3～6个月根据心功能、体力情况和工作性质可考虑半天轻工作、半天休息，体力劳动必须循序渐进，从轻到重，若无不适，则可胜任；若感劳累、心慌、气短，则应立即停止。术后6个月根据情况可考虑恢复全天工作，逐渐到正常工作。手术后3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，应当精心疗养，认真做到以下几点：

　　（1）根据体力情况，进行适当的室内和室外活动，要量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为度。

　　（2）冬季天气冷，稍有不适应立即就诊。

　　（3）饮食要营养，品种多，有条件可多吃水果。

　　（4）要保持心情愉快、可适当参加***活动。

　　（5）继续按时服用医生指示的各种药物，特别是洋地黄制剂。

　　（6）术后3个月应到医院做一次详细的检查，根据结果决定今后的疗养方针。

　　（7）如有不适及时和医院联系。

　　（8）特别警告：术后一定按医嘱服用华法林，按医嘱服用强心利尿药物，定期随访，出院后每2周***门诊1次，3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周1～2次测定凝血原时间。终生随时保持与医院联系。

　　（9）青年女性术后6个月～1年复查心功能良好，可以结婚生育，一般术后1～3年妊娠为宜。但孕期必须定期在条件较好的医院进行产前检查。若妊娠反应重，应住院治疗。产期必须住院分娩。并说明服用抗凝药物对胎儿一般无不良影响，很少有致畸的可能。但如果术后1年心功能Ⅲ级者，则不应生育。同样，男性患者术后心功能良好者可以过正常的家庭生活。