心脏外科法洛四联症病人手术的护理

温**士

　　（一）、概述

　　法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病。1888年，法洛详细阐明TOF是由四种不同病变：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚所组成的心脏畸形，故此病称为法洛四联症。

　　（二）、护理观察要点

　　1.术前应按重病先心脏护理常规及医嘱护理好贫血、缺氧发作、肺部或其他部位慢性感染以及牙齿、扁桃体等感染病灶。存在心力衰竭的成人TOF，应注意发现是否有以下病因：心脏严重肥厚及管理方式纤维化以及高血压或主动脉关闭不全等，并实施针对性治疗。

　　2.根治术后，应按危重术后护理常规，密切监测左房压及肺动脉压并及时发现和确认术后残余漏（左向右分流）及术后右室流出道残余梗阻，以免发展为严重心力衰竭。特别TOF新生儿及婴儿的左心室先天泵功能微弱，肺小血管收缩能力差，所以对术后残留的左向右分流及缺氧耐受均极差，如不能及时发现问题并实施包括再次手术等有效治疗，后果十分严重。

　　3.TOF姑息手术（体-肺动脉转流术）后，应密切监测并脐发现因体、肺动脉的吻合口过大，引发静脉压升高，肝脏增大等早期心力衰竭症状，并及时报告医生，以采取有效治疗对策。

　　4.术后不必要的气管插管及辅助通气，以及血管内插管监测等，应尽可能及早地拔掉或停用，这样对小儿的康复及减少呼吸并发症，预防感染都极其有利。但是在拔插管及停止辅助通气前必须通过密切观察，获得以下两项确实的根据：

　　（1）病情平稳，无低心排征象。术后小儿血压稳定，中心静脉压不高，尿量（单位时间）不少，胸腔引流不多等，并与良好的全身情况相一致。

　　（2）超声心动检查显示术后心脏解剖或（及）血流动力无异常。

　　1.尽管小儿术后循环及心脏功能良好，也要特别注意采取呼吸护理手段和方法，维护提高呼吸功能，预防感染，最终才能完全康复。

　　2.小儿术后早期随诊，应特别强调维护和保持良好的心功能，从护理的角度**家长坚持按医嘱服用必要的强心利尿等药物，循序渐进地掌握好小儿的活动量紧及按期与医院联系或***随诊。

　　（三）、主要护理问题

　　1、营养失调-----潜在的高于机体需要量

　　2、婴儿有行为紊乱的危险

　　3、婴儿喂养困难

　　4、气体交换受损-----与术后的低氧血症有关

　　5、潜在并发症-----灌注肺、出血等

　　（四）、护理措施

　　1.术前护理  四联症病儿术前均有不同程度紫绀、杵状指。每当啼哭、吮乳、进食及活动后气喘甚至缺氧发作。一部分小儿有蹲踞习惯、发育迟缓、体重轻、营养不良或合并贫血。护士应指导病人做到：

　　（1）多饮水：防止血液过于浓缩。四联症病儿红蛋白较高，血液粘稠度大，平时需多饮水。小儿术前3-4小时饮糖水或淡奶一次，或者术前静脉补液，以防止脱水导致血液粘稠度增加，诱发缺氧发作。

　　（2）吸氧：常规吸氧2-3次/d，每次15-30分钟。护士应守在小儿术旁，监视吸氧的时间和效果。适当限制重症患儿的活动。当缺氧发作时，应立即吸氧，采用蹲踞姿势，必要时注射**等制剂以防缺氧性晕厥。

　　（3）加强营养：饮食要适合病儿口味、易消化、富含营养及维生素。

　　2.术后护理

　　（1）灌注肺是四联症根治术后的一种严重并发症。临床主要表现为急性进行性呼吸困难、发绀、血痰（喷射性血痰或血水样痰）和难以纠正的低氧血症。术后血氧饱和度（sao2）始终在50%-60%，氧分压（PO2）降低，X线胸片示两肺有渗出性改变。处理要点为：

　　1）实行辅助通气，用呼气末正压通气（PEEP,从4comH2O开始，每2小时增加2comH2O，切忌瞬间加大PEEP值，以免肺泡破裂发生气胸。

　　2）密切监测呼吸机的各项参数（每分钟通气量、气道压力、吸入氧浓度、肺的顺应性等），特别注重气道压力的变化。

　　3）保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。吸痰次数不要过频，设法在吸痰过程中使病儿充分镇静，防止躁动。

　　4）严格限制入量，经常监测血浆胶体渗透压，在术后急性渗出期，根据积累血浆胶体渗透压的变化，按医嘱及时补充血浆及白蛋白。

　　（1）观察胸腔引流的量及性质。病儿术前低氧血症，侧支循环丰富以及术中抗凝及血液稀释等，均可导致术后出血。术后应每小时记录引流液的量及性质，如发现血性引流量大于4ml/(kg.h)应想到可能发生急性出血或心包填塞。如胸腔引流突然中止，可能血块堵塞引渡管，对这种现象要高度重视，并向医生报告及作好二次开胸等紧急症手术的准备。

　　（2）密切监测心律、心律变化。带有临时起搏器的病儿应固定好起搏导线及按起搏器常规护理。

　　（3）循环功能的维护：

　　1）重症四联症跨环补片或心功能差者，常应用多马胺及多马酚丁胺，但在维护心功能的同时，还要注重调整血容量，千万不要只注意血容量的补充，而忽略了心功能的维护，边调整输入药物溶液的速度，边补充容量，使病人的动脉压、中心静脉压维持在一个最佳状态。还要观察用药的效果。

　　2）定时测定血浆胶体渗透压，并维持在17-20mmHg。术中使用超滤的患儿，术后应适当补充晶体液，以降低血液的粘稠度。

　　（五）、健康教育

　　1.先心病手术后宜进行适当的活动，可促进心肺功能的恢复。但术后3-6个月应避免剧烈活动；婴幼儿病人睡觉时尽量避免侧卧位，以避免形成鸡胸；一般术后3-6个月可开始上  学或工作。

　　2.应注意补充营养，一般没什么特殊禁忌，但应食用价值高易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和蔬菜等。一般病人不必限制盐量，婴幼儿病人宜少食多餐，食量不可过饱，更不能暴食，以免加重心脏负担。

　　3.心功能较差的患儿，出院后可能需要继续应用一段时间的强心、利尿药，有些手术后可能需要应用抗凝药等。出院时主管医师会开出出院带药处方，并向家属做一些必要的交代，请家属认真听取。用药期间应定期到医院检查，观察药物的疗效和毒、副反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、换药。常用口服药物如下：①强心药物（***）：一般情况下不需要服用***：如患者心功能较差，医生在患者出院时会建议服用一段时间的***，该药有一定的毒副作用，不可随意增减剂量，以免引起中毒。如出现***中毒，应及时就医。②利尿剂：根据医生嘱咐服药，一般情况下出院后 3～4周应逐渐停用之。其他特殊药物，应按医生医嘱服用，不能任意加减药量。

　　4.出院一个月内最好复查一次。复查内容常常包括超声心动图、心电图、胸片等检查，有时还需要查血常规及电解质（血钾等），应用抗凝剂的患儿还应检查凝血功能，以防出现出血倾向。出院后3～6个月再复查一次

　　5.法洛四联症做完手术出院后出现气促、脚肿怎么办：一旦出现上述心功能不全等情况，应立即来我院或当地医院就诊。