心脏外科二尖瓣置换术后病人的护理

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　　（一）、概述

　　先天性二尖瓣畸形是指二尖瓣结构先天发育异常，从而产生二尖瓣狭窄或（和）关闭不全。这种畸形少见、严重、复杂。多于其他先天性心脏畸形并存。

　　二尖瓣置换的适应症：1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。 2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。 3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。 4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。

　　（二）、护理观察要点

　　1、监测动态血流动力学的变化，维护左心功能。

　　2、监测血气分析，维持水电解质的平衡。

　　3、注意心律，心律，血压，血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅。

　　4、观察引流液的颜色、性质和量。

　　（三）、主要护理问题

　　1、疼痛-----与术后刀口牵拉有关

　　2、体温过高-----与术后感染有关

　　3、水电解质紊乱-----与术后液体的输入量有关

　　4、气体交换受损-----与患者不能有效咳痰有关

　　5、潜在并发症-----心包填塞

　　（四）、护理措施

　　1.心功能的维护 ：应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。术后护理强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心律，避免心律过慢加重左心室负荷。

　　2.补充及调整血容量 ：注意单位时间的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体加重心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡。术后血红蛋白维持在100g/L左右。

　　3.呼吸支持 ：注意停呼吸辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平衡过渡。

　　4.维持电解质的平衡：一般血清钾在4-5mmol/L,临床常采用0.3%-3%补钾，如输入1.5%-3%浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后要及时复查血钾，补钾同时注意适当补镁。

　　5.风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，部分有脑栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。

　　6.注意心律、心律变化

　　7.抗凝治疗 ：静脉用肝素，口服华法林等。应根据PPT（要求值：时间24秒左右，活动度30%左右）和INR（要求值2-2.5）调整用药量。

　　8.引流液颜色及警惕失血的观察

　　（1）如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够。

　　（2）引流液量多而且同时有血凝块，若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象（心律快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸色异常及颈静脉怒张等）。

　　（3）引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。

　　（4）有无慢性心包填塞征象（术后早期引流不畅、或继续在用抗凝治疗）；如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心律快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等，应及时向医生报告。

　　9.防感染和溶血 ：对长期体温高、进食差、进行性消瘦的病人，要注意血液的检查，必要时按医嘱做血培养。

　　10.注意监听瓣膜音质，若发生急性卡瓣，应立即采取叩击心前区等急救措施。

　　（五）、健康教育

　　华法林药物指导

　　华法林首次量为3-5mg.尔后依血化验的结果，观察病人个体反应及临床有无出血表现，及时调整用量，严防用药过量或不足。维持用量：一般为3mg/d.

　　(一)抗凝剂注意事项

　　1.机械瓣移植术后，必须终生不间断地抗凝治疗。生物瓣术后抗凝3-6个月。

　　2.及时发现：鼻腔出血，牙龈出血、血尿、腹痛、昏迷等抗凝过量征象。

　　3.及时发现：心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状、心瓣音响异常等抗凝剂不足等征象。

　　4.影响血化验结果及（或）体内抗凝剂的效力的诸因素如下：

　　（1）减弱抗凝剂作用的药物：消胆胺、利福平、灰黄霉素、雌激素、口服避孕药等。

　　（2）增强抗凝作用的药物，有广谱抗生素和氯霉素、甲硝哒唑、酒精等以及奎尼丁、安妥明、阿司匹林、保泰松、苯海拉明等协同抗凝或干扰血小板作用的药物。

　　（3）少吃维生素K含量高的食物。

　　（4）腹泻、呕吐、右心衰及肝病等均可使维生素K合成或吸收减少。

　　（5）血化验的技术误差。可疑有误者，应重复化验。

　　（二）抗凝过量（出血）及不足（血栓、栓塞）的表现与处理

　　抗凝过量的化验指标为凝血酶原时间（PTT）>22秒，活动度（PTA）<25%，国际化比值（INR）>3.0。抗凝不足的化验指标为：PTT<18秒，PTA>40%，INR<2.0。

　　抗凝过量，发生轻、中、重度出血的征象。

　　轻度出血 ：皮肤出血点，碰撞后皮下淤血斑，刷牙或牙龈易出血。应复查血化验适当减少抗凝剂的用量。

　　中度出血 ：血尿或鼻衄。停药1-2日后取血化验。当症状消失及化验结果达到标准后，再开始抗凝。

　　重度出血 ：咯（呕）血、颅内出血。确认为抗凝药过量引起的上述症状，应静滴维生素K，症状消失后，依血化验结果再重新抗凝。

　　（三）抗凝期间如拔牙，或做肿物切除及其他的择期或急症手术者

　　1.凡做小手术，估计出血量小，且可施行压迫止血者，不需停抗凝剂。或者术前3-5天停华法林，取血化验，正常后即可手术。

　　2.急症手术者，紧急测定凝血酶原及活动度后，术前静注维生素K，4小时后，抽血复查，如接近正常即可手术。也可以不等化验结果，抽血样后随即注射维生素K即急行手术。术后24-48小时，如无出血问题即可重新开始抗凝。