1岁婴儿，发热、口腔溃疡伴皮疹（答案公布！）

a****生

患儿，男，1岁

主诉：发热、流涎、拒食3天。

现病史：患儿于3天前开始无明显诱因出现发热，体温最高达38℃以上，无寒战抽搐，无咳嗽，伴有口舌生疮，伴流涎，拒食，无呕吐、腹泻。在外给予药物治疗（具体不详），效果不佳，来我院就诊，门诊以"急性口腔炎"收入院。患儿自发病以来，精神正常，睡眠可，饮食差，大小便正常。

既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史，按当地计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。

个人史：患儿出生史不详。生后母乳喂养，按时添加辅食。现智力、营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。

家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。

体检：T 37.5℃   P 110次/分   R22 次/分   Wt18.0 Kg。男性患儿，发育正常，营养良好，神志清，精神可，查体欠合作。双眼球转动灵活，呼吸平稳，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。手足未见疱疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无下垂、浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，上牙龈红肿，无出血，出牙4个，未见龋齿，上腭可见溃疡2个，大小约0.35x0.35cm，咽部充血明显，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形。神经系统检查未见异常。

辅助检查：2016-03-26血常规+CRP+肠道病毒抗体：WBC:12.8×10?/L, N:79.8 %,L:16.3%,Hb:126g/L, PLT:406×10?/L;CRP:7.26mg/l；肠道病毒71型IgM抗体：弱阳性。                                                              

初步诊断： 1.急性口腔炎； 2.肠道病毒感染？

入院后给予抗感染、对症支持治疗。次日，患儿体温正常，无咳嗽及呕吐，大小便可。入院第3天，夜间出现发热，体温达39℃以上，流涎减轻,无咳嗽及呕吐，食欲睡眠可,大小便可，查体：神志清楚，精神，口唇红润，咽部充血，上颚仍可见溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未及明显罗音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肠鸣音活跃，复查血常规+CRP+肠道病毒抗体：WBC:6.2×10?/L, N:53.30%,L:29.60%,Hb:110g/L, PLT:285×10?/L;CRP:1.13mg/l；肠道病毒71型IgM抗体：阴性,继续原方案治疗。第4天，患儿体温不稳定，夜间仍发热，最高达40℃左右，无呕吐、 咳嗽，流涕，无嗜睡，食欲差，大小便正常。查体：神志清楚，精神好，口唇红润，皮肤黏膜无皮疹，咽部充血，上颚可见溃疡，似黄豆大小，扁桃体红肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，克氏征（－）、布氏征（－）。鉴于患儿仍反复发热，经科内会诊，调整治疗方案，于入院第6天随即出现细小、清晰的粉红色斑点状皮疹，以头部和躯干部为著，之后发热消失，观察2天后皮疹消退，出院。

讨论问题：

1.患儿可能的诊断是什么？

2.发热的原因是病情波动还是另有其他原因？怎样解释患儿的临床病程？

3.怎样评价两次肠道病毒抗体检查结果？患儿皮疹是肠道病毒感染所致吗？
4.后续治疗？

空**子

疹出 热退 还要考虑婴儿急疹

a****生

公布答案：
本例诊断：急性口腔炎；幼儿急疹。

a****生

病例总结讨论：
讨论问题之先，突然想起了清代**在《邠州》即景诗中的头两句：“棠梨树下鸟呼风，桃花溪边白复红”。
患儿最初以“发热、流涎、拒食3天”就诊，查体所见符合“急性口腔炎”的诊断条件。病初发热的原因与此有关；入院后给予抗感染、对症支持治疗。患儿体温一度正常，治疗有效。但于入院第3天，夜间再次出现发热，体温达39℃以上，流涎减轻,无咳嗽及呕吐，食欲睡眠可,大小便可，临床症状减轻，反而复有发热，提示病情波动或另有原因。密切观察病情，反复复查血象并无增高，CRP也无异常，提示病毒感染可能。病程的进展，高热，但一般状况良好，高热骤退时出现皮疹。皮疹呈玫瑰色细小斑丘疹，先出现于颈部和躯干，迅速波及全身，1日～2日消退，不脱屑，不留色素沉着。血白细胞计数明显减少，分类计数淋巴细胞明显增高等特点，符合“幼儿急疹”的特征。分析患儿发热时间延长可能与合并口腔炎有关。
值得一提的是，本例入院前查肠道病毒抗体检查结果不一致，曾就此咨询化验室，化验室值班人员说可能与试纸储存条件有关，可能影响结果。综合分析临床过程，不考虑肠道病毒感染。

y***l

于入院第6天随即出现细小、清晰的粉红色斑点状皮疹，以头部和躯干部为著，之后发热消失，观察2天后皮疹消退，出院。