3D打印技术在房间隔缺损中的「实战」一例

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[size=1em]病例介绍

患者男性，8岁，因外院超声心动图检查发现下腔型房间隔缺损（ASD），于2014年9月来我院诊治。患者平素易感冒，体力、耐力较差。

查体：血压90/60 mm Hg；双肺呼吸音清；心律90次/min，律齐，胸骨左缘第2～3肋间可闻及2/6级收缩期杂音；无紫绀及杵状指。血、尿常规及血生化检查均正常。

心电图提示：偶发室性早搏。

X线胸片示：两肺血增多，肺动脉段轻度凸出，右心房室饱满，心胸比值为0.53。

超声心动图示：右心房轻度增大，右心室前后径2.5 cm，左心房前后径2.4 cm，左心室舒张末期前后径3.1 cm；左心室射血分数66.1%；房间隔下腔侧回声缺失，直径6.0 mm。

多排CT示：右心房室增大，左心室舒张末期内径31 mm，主肺动脉直径21 mm，升主动脉直径17 mm，右下肺静脉入口直径14 mm；下腔静脉近心段与右下肺静脉前壁间缺损，最大直径12 mm（图1）。

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图1术前多排CT横断位影像(RV：右心室，RA：右心房，LV：左心室，LA：左心房；IVC：下腔静脉；**V：右下肺静脉)

图2通过下腔静脉观察3D打印心脏模型(可见ASD下缘与IVC延续；RAA：右心耳，LAA：左心耳，SVC：上腔静脉，TV：三尖瓣，MV：二尖瓣，CS：冠状静脉窦，LIPV：左下肺静脉，RSPV：右上肺静脉，IVC：下腔静脉，ASD：房间隔缺损，**V：右下肺静脉)

图3通过右心房观察3D打印心脏模型(可见ASD位于房间隔后下方；RSPV：右上肺静脉，SVC：上腔静脉，RAA：右心耳，LSPV：左上肺静脉，LAA：左心耳，TV：三尖瓣，MV：二尖瓣，LIPV：左下肺静脉，ASD：房间隔缺损，IVC：下腔静脉)

图4在3D打印心脏模型使用房间隔缺损封堵器

图5在3D打印心脏模型使用动脉导管未闭封堵器

图6封堵前的右肺动脉造影结果

图7封堵后的右肺动脉造影结果

图8术后多排CT检查结果

入院诊断：先天性心脏病，ASD（下腔型），肺动脉高压。

[size=1em]3D打印技术指导下封堵房间隔缺损

由于患儿及家长不同意行外科手术，术者结合超声心动图和CT表现，建议做3D打印心脏标本，然后再决定治疗方案。

患儿的3D打印心脏模型显示，ASD斜行于右上、下肺静脉下方，并直接与下腔静脉相通，实测ASD长、宽径分别为20和10 mm（图2、图3）。术者在该模型上使用型号24 mm的ASD封堵器进行模拟封堵，发现其右上、下肺静脉被阻挡（图4）。改用型号24/22 mm的动脉导管未闭（PDA）封堵器进行试封堵，示右上、下肺静脉均无明显阻挡，且更加顺应下腔型ASD结构，封堵更加严实，不易脱落（图5）。

遂决定对该患者实施介入治疗，全身麻醉下先行右心导管检查及右肺动脉造影，示右心室压25/6 mm Hg（平均压13 mm Hg），肺动脉压24/11 mm Hg（平均压16 mm Hg），右肺动脉造影可见对比剂自左心房紧贴右下肺静脉垂直向下腔静脉及右心房分流（图6）。随后选用型号26/24 mm的PDA闭封堵器1枚，直接对ASD进行封堵，来回推拉封堵器未见移位。术中超声心动图监测提示心房水平分流消失，右侧肺静脉回流通畅。封堵器释放前重复右肺动脉造影，示心房水平分流完全消失，右上、下肺静脉回流顺畅（图7）。

术后按ASD封堵术常规护理，并随访观察2个月余，患者状态良好，无任何不适。复查X线胸片，示肺血改善，心胸比值为0.45。超声心动图示右心房内径正常，右心室前后径2.1 cm，左心房前后径1.9 cm，左心室舒张末期前后径3.2 cm；左心室射血分数68.2%。多排CT示右心房室增大，左心室舒张末期内径31 mm，右下肺静脉入口直径13.0 mm，主肺动脉直径19.5 mm，升主动脉直径16.5 mm；封堵器位置固定、形态良好（图8）。

[size=1em]该病例带给我们的启示

下腔型ASD由于其下缘无有效间隔对ASD封堵器进行支撑，极易造成封堵器的脱落，因而被列入介入治疗的禁忌证，其治疗主要依靠外科手术。

3D打印技术是近年来新兴的一种高科技***，其基本原理与传统打印机类似，不同之处在于3D打印需将二维数据信息转化为三维数字模型信号再进行打印。

本例患者经3D打印机打印出患者的心脏模型。通过3D打印心脏模型的模拟封堵术，发现常规ASD封堵器明显阻碍同侧肺静脉的回流，而采用PDA封堵器在模型上可避免此现象的发生，同时也不影响周围组织结构的功能。因此，对该患者采用PDA封堵器实施介入治疗。

本病例的特殊性在于PDA封堵器的使用，一般情况下PDA封堵器这种蘑菇伞样的形态并不适用于封堵ASD，但通过3D打印技术的辅助发现PDA封堵器适用于本例患者的下腔型ASD形态，体现了3D打印技术独特的优越性。

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参考资料

1.3D打印技术指导下采用动脉导管未闭封堵器治疗下腔型房间隔缺损一例. 中华心血管病杂志, 2015,43(7): 631-633.