房间隔缺损的临床表现与治疗

z****y

     临   床    表    现     
大多数房间隔缺损患者儿童期无临床症状，即使是在左向右分流量很大的患儿，也可能到了成年才出现明显症状。查体时发现心脏杂音或胸片、心电图检查提示异常才进一步行超声心动图检查明确诊断。
婴儿单纯房间隔缺损一般不出现气促、发育不良或反复肺部感染等症状，如果出现上述症状，需要排查是否存在非心脏异常和肺动脉高压等。10 岁到 20 岁之间的患者不出现或只有轻微的劳力后气促或心悸，但是大多数房间隔缺损严重的成年人会出现疲乏、锻炼不耐受、心悸、气促、浮肿等症状。
运动能力
单纯房间隔缺损的年龄较小儿童运动耐量一般维持正常，而肺功能往往受损。随着年龄的增长，运动耐量逐渐下降，继发孔缺损未封闭的成年人运动能力和最大耗氧量减少至健康人群预测值的 50-60%。
心律失常
房间隔缺损儿童期一般不出现心律失常。房间隔缺损最常见心律失常为心房扑动和心房颤动，并且随着年龄增长发生率增加。除了快速型心律失常，也有研究报道会出现房室传导阻滞（与 NKX2-5 等基因突变相关）。
肺动脉高压
单纯房间隔缺损儿童一般不出现肺动脉高压。缺损较大成年患者往往出现轻度或中度肺动脉高压，并且随着年龄和海拔增加而严重。未治疗成年患者肺血管阻塞伴或不伴 Eisenmenger 综合征发生率为 5-10%，男女比例大致为 1：2。肺血管阻塞的病生机制尚不完全清楚，可能与遗传疾病、上呼吸道阻塞、肺栓塞以及相关药物等有关。
生存期限
手术缝合房间隔缺损有效抑制疾病自然进程，但是未治疗的大继发孔缺损明确缩短生存期。研究报道，房间隔缺损患者前 20 年年均死亡率较低（第一个 10 年为 0.6%/ 年，第二个 10 年为 0.7%/ 年），第 40 年死亡率增至 4.5/ 年，而第 60 年死亡率达到 7.5%/ 年。
      治    疗  ：   
缺损封闭适应症和禁忌症
房间隔缺损封闭适用于分流显著、右心扩大伴或不伴临床体征的患者（IB 类证据）。其它适应症包括无其它原因情况下怀疑反常栓塞（IIa 类推荐，C 级证据）或者出现与分流大小无关的直立低氧血症 - 斜卧呼吸。无右心容量负荷和其它适应症的细小缺损，可以采用期待疗法，但应关注病情的发展。
肺动脉高压并非缺损封闭的绝对禁忌症。美国和欧洲指南指出在肺血管阻力低于体血管阻力 2/3，肺循环 / 体循环血流量比大于 1.5 的情况下，可以封闭房间隔缺损（IIB 类推荐，C 级证据）。
肺血管阻力大于 8 个 Woods 单位，比如已经出现 Eisenmenger 综合征的情况下，一般不推荐封闭缺损。房间隔缺损作为严重阻塞性或限制性心脏病血流减压途径时也不适合行缺损封闭。另外，肺动脉高压患者性房间隔缺损需要经验丰富的医疗中心进行全面细致的评估才能做出决策。
缺损封闭时机
一旦确诊为血流动力学改变显著的房间隔缺损即可行缺损封闭。尽管没有年龄下限限制，但临床医生倾向于无症状儿童 3-5 岁时施行手术。另外，除了上述禁忌症，缺损封闭即使在年老患者同样安全有效。
缺损封闭治疗策略
静脉窦、原发孔和冠状窦间隔缺损需要手术封闭，继发孔缺损可以选择手术治疗或经导管介入治疗。但对于大的继发孔缺损或幼小婴儿，经导管治疗可能不如手术便于操作。
手术治疗
自从 20 世纪 40 年代末出现房间隔缺损手术封闭，手术治疗几乎已经达到零死亡率的水平。房间隔缺损封闭手术在直视下实施，采用直接缝合或取部分心包或合成材料填补的方式完成封闭。手术视野可通过正中胸骨切开或侧胸廓切开等切口方式获取，小的皮肤切口利于伤口愈合，胸腔镜技术使得房间隔缺损修补术更加方便。
单纯继发孔缺损封闭手术可以达到接近零死亡率的水准，心律失常、出血心包或胸膜渗出等并发症也都为一过性。发生心律失常及入住 ICU 时间超过 3 天多见于成年人，特别是年老患者。25 岁之前行继发孔缺损手术封闭长期疗效显著，但是 25 岁以后手术治疗患者生存期限缩短，。
经导管封堵治疗
自从 1976 年报道了第一例经导管继发孔房间隔缺损封闭术以来，该领域已经获得长足的进步。设备改进、操作简单并且可以避免心脏手术等优势导致许多医疗中心将经导管治疗作为继发孔缺损的首选治疗方案。
经导管治疗相对禁忌症包括继发孔缺损最大直径大于 36–40  mm，缺损边缘不利于装置固定，封堵装置影响房室瓣膜功能或体循环和肺循环血流运动等。封堵装置通过股静脉鞘送入静脉，并在透视和超声心动图引导下到达缺损处。大多数医生在术前处方抗血小板药物，但这方面证据尚不足。
目前经导管继发孔缺损封堵治疗安全有效性良好。一项回顾性多中心研究表明，中位年龄为 6 岁的儿童行 Amplatzer 封堵装置治疗装置植入成功率达 96%，24 小时封堵成功率大 99.6%。一项针对平均年龄 45 岁的患者的研究早期结果同样表明经导管封堵疗效确切。评估 Helex 装置的前瞻性多中心队列研究表明植入成功率达 93%，封堵成功率达 98.1%。
经导管封堵术并发症发生率与医疗机构中该项技术施行数量成反比。研究报道经导管封堵术主要和次要并发症发生率分别约为 1% 和 5%。针对 142 例病例的荟萃分析表明围手术期主要并发症为 1.6%，其中需要外科手术干预的封堵装置栓塞和心包填塞最为常见，发生率分别为 0.7% 和 0.1% 。
最常见的次要并发症包括心律失常、血管并发症和短暂心脏传导阻滞。晚期并发症包括房性心律失常（1.5%），卒中（0.4%），装置血栓形成（0.2%），装置栓塞（0.1%）和死亡（0.1%）。一些患者行封堵术之后会出现偏头痛，氯吡格雷治疗有助于缓解症状。
尽管一些研究比较了经导管和手术房间隔缺损封堵治疗花费、临床转归、疗效以及并发症发生率之间的差异，但目前尚无进行此类比较的前瞻性随机试验结果发表。总而言之，这些研究不能说明孰优孰劣，因为经导管治疗和手术治疗各有千秋。
缺损封闭对临床和血流动力学的影响
房间隔缺损封闭后临床症状可以得到明显改善。对于儿童而言，封闭缺损加快体格发育。一些研究表明成年患者缺损封闭后运动能力提高，而对于无症状儿童，运动能力改变可以忽略不计，但是儿童患者封闭之后肺功能得到显著改善。
房间隔缺损封闭后减小右房和右室尺寸，而对于修补前心腔扩大程度减小并且早期行修补术的患者右心房尺寸恢复正常的可能性很高。1/3 患者可能会出现永久性右房增大，大多数是发生于心腔严重扩大的成年患者。
对于已经出现左心室顺应性下降的患者，缺损封闭后前负荷急性增加可以进一步恶化左房和肺静脉高压以及心衰症状。除了中度和重度肺高压患者，房间隔缺损封闭后肺动脉压力可降至正常。
荟萃分析显示房间隔缺损封闭减少短期房性心律失常发生，但一项随访长达 5 年的研究表明缺损封闭不减少长期心房心律失常发生。其它研究证实永久性心律失常和延迟封闭有关。AHA/ESC 根据这些研究结果计划针对特定成年患者施行 Maze 抗心律失常治疗。
成年房间隔缺损患者：
缺损未修补患者
单纯房间隔缺损占成人心天性心脏病的 25-30%。尽管许多年轻成年人无明显临床表现，但运动测试往往提示运动能力下降，随着年龄增长，逐渐出现疲乏、运动耐量下降、气促、心悸和心衰表现，生存率也逐渐下降。缺血性心脏病和其它左室顺应性下降的合并症导致左向右分流增加，从而进一步恶化临床症状。房扑和房颤是成人房间隔缺损的重要死因，其发生率占 40 岁以上成人患者的 21%。
缺损修补患者
40 岁之后行房间隔缺损修补与单一药物治疗相比减少发病率和死亡率。研究表明大多数患者行房间隔缺损修补后临床症状和运动能力改善，右房和右室尺寸减小，肺动脉高压下降。尽管 60 岁之后行修补术获益欠佳，但临床症状改善和 6 分钟步行距离增加以及操作风险较小为年老患者行缺损修补提供了理论依据。
由于缺损封闭增加左室舒张功能不全风险，所以建议封闭缺损前在导管室行测试性封堵。成人房间隔缺损封闭后房扑和房颤和发生风险依旧很高，危险因素包括封闭前存在心律失常以及 40 岁之后行封闭治疗。
怀孕患者
无肺动脉高压的单纯房间隔缺损孕产妇并发症不常见。研究发现缺损修补和未修补孕产妇并发症发生率均较低，其中心律失常发生率 4%，短暂性脑缺血发作发生率为 1%，无卒中、心衰或心内膜炎发生。
孕产妇心脏并发症危险因素包括怀孕前有心律失常病史和生育年龄大于 30 岁。未行房间隔缺损修补的女性与正常人群相比，出现先兆子痫、流产和低体重儿的风险增加，相反，行房间隔缺损修补的女性的后代临床转归与正常人群相似。
房间隔缺损合并肺动脉高压情况下应该避免怀孕。一项当代研究表明在大于一半先天性心脏病合并肺动脉高压孕妇接受肺血管扩张治疗的情况下，死亡率仍高达 28%。孕妇往往在分娩后短期内死亡，死因主要是心衰、血栓栓塞、肺动脉高压危象和心源性猝死。