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吉非替尼是表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可用于治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）。大量研究表明，吉非替尼具有很强的抗肿瘤活性，特别是对于存在EGFR敏感突变或拷贝数增加的肺腺癌患者。
这些肿瘤患者常在治疗后几个星期内出现很强的治疗反应。但是，吉非替尼是否能改善患者的预后仍然存在争议。到目前为止，术前EGFR-TKIs（吉非替尼或厄洛替尼）治疗窝藏EGFR基因突变的局部晚期非小细胞肺癌鲜有报道。
鉴于此，来自日本的Takamochi教授等给我们描述了2例EGFR突变的局部晚期肺腺癌，吉非替尼治疗后手术切除残留病灶的患者，文章发表在Lung Cancer杂志上。
case1 患者，女性，73岁，无吸烟病史，因咳嗽入院。胸部计算机断层扫描（CT）提示右肺下叶直径10cm的肿物（图1A-C），及右上肺叶1.5cm结节，伴有多个肺门及纵隔淋巴结肿大。支气管镜活检证实为肺腺癌。血清癌胚抗原（CEA），鳞状细胞癌抗原（SCC）和细胞角蛋白19片段分别为23.6ng/ml（正常值4.4ng/ml），2.6ng/ml（正常值1.5mg/ml），6.1ng/ml（正常值3.5ng/ml）。 先予以四个疗程卡铂＋紫杉醇的系统化疗。疗效评价为病情稳定。由于患者为日本女性，非吸烟，腺癌，推荐她服用吉非替尼作为二线治疗。 吉非替尼初始给药剂量为250mg/d。吉非替尼给药7周后出现3级肝功能损害，随后改为隔日给药。3周后肺转移瘤，原发病灶，多个转移淋巴结均有缩小。所有的血清肿瘤标志物，3个月后恢复正常。3月后复查CT提示吉非替尼治疗后患者可以完全手术切除（图2A-C）。 研究者予以右中下肺叶切除＋右上叶楔形切除＋系统性淋巴结清扫。原来叶间肺动脉的淋巴结包绕由吉非替尼纤维瘢痕取代，这使得术中难以暴露后升动脉。因此，需要解剖叶间肺动脉远端直至肺动脉上干。无法保留后升动脉及右肺中叶。术后患者恢复平稳。术后随访2月，患者无复发。
原发病灶和肺转移瘤的大小分别为37mm×30mm和15mm×15mm。然而，显微镜检查提示微量腺癌被淋巴细胞和组织细胞包绕。癌细胞核固缩，胞浆嗜酸性伴有松散的上皮结构。并未看到大量的坏死组织，但是可见明显的组织细胞巢取代肿瘤组织（图3）。 肺转移瘤与原发灶表现出几乎相同的结果。病理分期为T4N0M0，显微镜证实肿瘤完整切除。支气管镜活检和手术标本均证实EGFR 19号外显子缺失（E746-A750del），20号外显子T790M无突变。有趣的是，右上叶肺转移瘤无突变。
case2 患者，女性，57岁，无吸烟史，胸部X片提示异常阴影入院。胸部CT扫描提示右上肺2cm肿物（图4A-C），及肺门和纵隔淋巴结肿大（cT1N2M0，IIIA期）。右肺上肺肿物楔形切除活检证实为肺腺癌（图5）。术前血清 CEA为241.3ng/ml。EGFR基因突变检测发现原发肿瘤21号外显子L858R突变。20号外显子T790M无突变。 研究者当时给患者及其家属三个治疗选择：同步放化疗治疗（使用标准含铂双药化疗），诱导化疗后手术或吉非替尼治疗。患者选择吉非替尼治疗。因此，予以吉非替尼250mg/d口服。口服吉非替尼2周后患者的肿大的淋巴结快速缩小。 3个月后血清CEA恢复正常。吉非替尼治疗4个月后CT检查发现肿瘤可以接受完整切除（图6A和B）。随后患者接受右上肺叶切除＋系统性淋巴结清扫。因为最初的肿大淋巴结靶向治疗后变成纤维疤痕，使得难以暴露肺动脉上干和后升动脉。患者达到完整切除，但患者术后出现乳糜胸，通过低脂饮食后治愈。术后1.5月患者无复发。 显微镜观察提示切除淋巴结以纤维疤痕为主未见肿瘤细胞。治疗后患者达到完全病理反应，癌细胞损失区表现为无定形，苍白和无细胞的图像（图7）。
小编寄语：靶向治疗在局部晚期肺腺癌新辅助治疗中的地位目前并不明确。虽然很多有经验的胸外科医生已在临床中作者将靶向治疗用于初始评估无法直接手术切除的局部晚期肺腺癌，且靶向治疗后患者获得根治性切除的机会，但是临床经验不多且无系统性的研究报道。
该文献首次报道靶向治疗存在敏感基因突变的局部晚期肺腺癌患者肿瘤缩小后予以根治性手术切除，其在临床应用中切实可行。然而，该文献只报道了2例患者的资料且随访时间非常短暂，需要进一步研究证实。
原文题目： Surgical resection after gefitinib treatment inpatients with lung adenocarcinoma harboringepidermal growth factor receptor gene mutation
注：承润贸易有限公司（医疗视讯部）
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发表于 2016-4-8 20:14
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