颈动脉狭窄血管重建，手术时机你选对了吗？

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为了进一步评价近期症状性颈动脉狭窄血运重建手术围手术期（<30天）的风险与手术时机的关系，来自意大利的Paola De Rango等于2015年12月在Stroke上发表了他们的meta分析结果。

来源：脑血管病及重症文献导读

临床指南推荐症状性颈动脉狭窄外科手术应该在非致残性卒中或TIA后2周内进行。几个研究认为早期外科手术（比如48 h内）能够有效预防最初几小时内的复发高峰。然而，颈动脉外科手术的时机仍然存在争论，因为目前尚缺少不同治疗组直接比较的高水平证据。

根据北美和欧洲内膜切除术试验的汇总分析发现，与内科治疗相比，症状性颈动脉狭窄（50-99%）颈动脉内膜切除术（CEA）的获益具有时间依赖性。因此，很多人认为颈动脉血管重建的时间窗应该由原来的4-6周缩短为更早期。然而，这些试验的设计存在缺陷。比如：1.纳入的患者为神经功能稳定的患者（TIA或小卒中）；2.未预先设计治疗的时机；3.未对“早期”进行详细考量；4.48小时内接受外科治疗的病人太少。另外，在那个时代缺血性卒中的二级预防工作存在不足。

从此以后，又进行了几项内膜剥脱手术的RCT研究、meta分析和系统性综述，发现紧急CEA会增加卒中和死亡的风险。有人认为，产生这个矛盾结果的原因可能是由于样本量太小造成的。除此之外还和其他很多混杂因素有关，比如未对紧急手术、不稳定的神经病学状态以及逐渐加重的TIA进行标准化的定义，这些因素都会干扰颈动脉血管重建亚组患者的风险评估。

当前对颈动脉血运重建手术推荐意见的依据存在不确定性，因此2周之内进行颈动脉血运重建的推荐级别较低（IIa；B）。为了进一步评价近期症状性颈动脉狭窄血运重建手术围手术期（<30天）的风险与手术时机的关系，来自意大利的Paola De Rango等于2015年12月在Stroke上发表了他们的meta分析结果。

该meta分析共纳入了近8年47项研究，其中35项为CEA，7项为CAS，5项为CEA和CAS。作者把治疗时间窗分为0-48h、0-7天、0-15天，分别计算不同时间窗围手术期卒中风险。0-15天，CEA和CAS围手术期卒中汇总风险分别为3.4%（95%CI，2.6-4.3）和4.8%（95%CI，2.5-7.8）；卒中/死亡率分别为3.8%和6.9%。0-7天，CEA和CAS围手术期卒中汇总风险分别为3.3%（95%CI，2.1-4.6）和4.8%（95%CI，2.5-7.8）。0-48h，CEA围手术期卒中汇总风险为5.3%（95%CI，2.8-8.4）；CEA前Index event为TIA者围手术期卒中汇总风险为2.7%（95%CI，0.5-6.9），Index event为卒中者汇总风险为8%（95%CI，4.6-12.2），二者具有差异。

最后作者认为0-7天或0-15天的时间窗内进行CEA或CAS手术的围手术期（30天）卒中和死亡风险都低于现在的医疗质量规范（作者认为是5%），因此可以选择这两个时间窗进行手术。如果Index event为TIA者，0-48h、0-7天或0-15天时间窗进行CEA或CAS手术的围手术期卒中风险都低于3%，因此可以选择在这三个时间窗内进行手术。如果Index event为卒中，0-48h时间窗围手术期卒中风险高达8%，因此不建议在这个时间窗内手术。综上所述，作者认为在症状发作一周内行颈动脉血运重建手术是安全的，可以有效预防早期复发的高峰到来。

j****s

学习了，在苏州开展此类手术的医院不多，而且我们了解过，开展的病例非常少，其实临床上符合手术指征的病人非常之多。