胃癌肝转移手术治疗远期疗效及预后因素的Meta分析

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论著 | 胃癌肝转移手术治疗远期疗效及预后因素的Meta分析——朱婷 王琦 武希润 等

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中华消化外科杂志2016年3月第15卷第3期257-265页

[size=1em]作者单位

山西医科大学第二医院消化内科

摘      要

目的 系统评价胃癌肝转移手术治疗的远期疗效及预后因素｡ 方法 以胃癌､胃肿瘤､肝转移､手术治疗､外科手术､肝切除术､生存率､预后因素､gastriccancer､gastriccarcinoma､hepatic､resection､hepaticresection､hepatectomy､livermetastases､hepaticmetastases､surgery､surgical､survival､prognosticfactors等为检索词,检索中国期刊全文数据库､万方数据库､维普数据库､中国生物医学期刊文献数据库､PubMed､EMBASE､CochraneLibrary､Medline､Springerlink､WileyOnlineLibrary｡检索时间为1995年1月至2015年8月｡纳入胃癌肝转移行胃癌根治术联合肝转移癌切除术远期疗效及预后因素的相关研究,由2名研究者***筛选文献和提取数据,并进行质量评价｡计数资料采用相对危险度(relativeratio,RR)及95%可信区间(95% confidenceinterval,95%CI)表示｡单组率采用公式RR/(1+RR)合并,相应的95%CI上限值采用公式上限值RR/(1+上限值RR)转换,下限值采用公式下限值RR/(1+下限值RR)转换｡单组率的比较采用间接比较法,Z=单组率差/槡各组率标准误平方之和｡采用I2 对异质性进行分析｡结果 最终纳入符合标准的相关研究共18篇,均为横断面研究,累计样本量410例｡Meta分析结果显示:(1)胃癌肝转移手术患者的3年总体生存率合并RR=0.47,95%CI:0.37~0.60;合并3年总体生存率为32.0%(95%CI:0.27~ 0.38)｡(2)胃癌肝转移手术患者的5年总体生存率合并RR=0.35,95%CI:0I27~0.45;合并5年总体生存率为25.9%(95%CI:0I21~0.31)｡(3)胃癌肝转移手术患者的总体复发率合并RR=2.95,95%CI: 2I23~3.88;合并总体复发率为74.7%(95%CI:0.69~0.80)｡(4)胃癌肝转移手术患者的剩余肝脏复发率合并RR=1.39,95%CI:0.91~2.15;合并剩余肝脏复发率为58I2%(95%CI:0.48~0.68)｡(5)预后因素:原发胃癌浆膜侵犯的胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为32.9%(95%CI:0I23~0.44);合并5年生存率为25.9%(95%CI:0.16~0.40)｡无原发胃癌浆膜侵犯的胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为47.9%(95%CI:0.38~0.58);合并5年生存率为38.3%(95%CI:0I29~0.49)｡胃癌同时性肝转移手术患者的合并3年生存率为30.6%(95%CI:0I24~0.38);合并5年生存率为24I2%(95%CI:0.18~ 0.32)｡胃癌异时性肝转移手术患者的合并3年生存率为40.1%(95%CI:0.32~0.48);合并5年生存率为32.9%(95%CI:0I25~0.41)｡肝转移癌单发的胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为47.6%(95%CI: 0.40~0.56);合并5年生存率为37.1%(95%CI:0I26~0.48)｡肝转移癌多发的胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为28.6%(95%CI:0.18~0.42);合并5年生存率为15.3%(95%CI:0.07~0.30)｡R0切除胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为28.6%(95%CI:0.19~0.40);合并5年生存率为20.0% (95%CI:0.12~0.32)｡非R0切除胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为0.0(95%CI无法合并);合并5年生存率为9.1%(95%CI:0.03~0I25)｡手术切缘距离<10mm胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为13.0%(95%CI:0.05~0.30);合并5年生存率为8.3%(95%CI:0.02~0I28)｡手术切缘距离≥ 10mm胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为34.6%(95%CI:0I21~0.52);合并5年生存率为34.6% (95%CI:0I21~0.52)｡化疗胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为45.9%(95%CI:0I29~0.64);合并5年生存率为29.1%(95%CI:0.19~0.42)｡未化疗胃癌肝转移手术患者的合并3年生存率为38.7% (95%CI:0I26~0.53);合并5年生存率为25.4%(95%CI:0.18~0.35)｡无原发胃癌浆膜侵犯､胃癌异时性肝转移､肝转移癌单发､R0切除､手术切缘距离≥10mm的胃癌肝转移手术患者3年生存率高于原发胃癌浆膜侵犯､胃癌同时性肝转移､肝转移癌多发､非R0切除､手术切缘距离<10mm患者,差异均有统计学意义(Z=2.118,1.999,3.018,5.295,2.183,P<0.05)｡肝转移癌单发､手术切缘距离≥10mm的胃癌  DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.03.010肝转移手术患者5年生存率高于肝转移癌多发､手术切缘距离<10mm患者,差异均有统计学意义(Z= 4.528,2.819,P<0.05)｡结论 胃癌肝转移手术患者总体远期疗效欠佳,其中无原发胃癌浆膜侵犯､胃癌异时性肝转移､肝转移癌单发､R0切除､手术切缘距离≥10mm的胃癌肝转移手术患者预后较好｡

关  键  词

胃肿瘤; 肝转移; 外科手术; 预后; Meta分析

胃癌是消化道常见恶性肿瘤,其发病率在全世界常见恶性肿瘤中排名第4位,尤其在亚洲和欧洲国家高发;病死率为第3位,是全世界恶性肿瘤患者的第二大***[1-2]｡肿瘤复发及转移是影响胃癌患者预后的主要因素｡由于解剖及静脉回流特点,肝脏是胃癌血行转移的好发部位,3.5%~14.0%的胃癌患者可发生肝转移[3]｡根据肝转移距胃癌确诊时间不同,胃癌肝转移又可分为同时性肝转移和异时性肝转移｡由于胃癌肝转移发现时多为多灶转移且常因合并肝外转移而失去手术机会,因此,肝切除率低､预后差｡有学者提出化疗是胃癌肝转移的首选治疗方式[4-5]｡但外科医师通过严格选择可手术治疗的患者行肝切除术,术后5年生存率为0~ 42%[6-11]｡因此,手术仍被认为是部分患者的首选治疗方式｡目前结直肠癌肝转移手术治疗疗效及适应证的选择基本明确,而胃癌肝转移在这些方面仍存在争议｡本研究采用Meta分析评价胃癌肝转移手术治疗的远期疗效及预后因素｡

1 资料与方法

1.1 文献检索

  以胃癌､胃肿瘤､肝转移､手术治疗､外科手术､肝切除术､生存率､预后因素､gastriccancer､gastric carcinoma､hepatic､resection､hepaticresection､hepa- tectomy､livermetastases､hepaticmetastases､surgery､surgical､survival､prognosticfactors等为检索词,检索中国期刊全文数据库､万方数据库､维普数据库､中国生物医学期刊文献数据库､PubMed､EMBASE､CochraneLibrary､Medline､Springerlink､WileyOnline Library｡检索时间为1995年1月至2015年8月｡检索策略遵循Cochrane系统评价手册｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)研究类型:纳入胃癌肝转移手术治疗远期疗效及预后因素的相关研究,国籍不限,语种为英文和中文,样本量≥10例,且同时包含同时性和异时性胃癌肝转移｡(2)研究对象:行胃癌根治术联合肝转移癌切除术的胃癌肝转移患者,无其他远处转移,年龄､性别､国籍不限｡(3)干预措施: 行胃癌根治术和肝转移癌切除术｡(4)分析指标: 3年总体生存率,5年总体生存率,总体复发率,剩余肝脏复发率,预后因素(原发胃癌浆膜侵犯､肝转移时间､肝转移癌数目､R0切除､手术切缘距离､化疗)｡

  排除标准:(1)研究对象仅行肝转移癌切除术｡(2)研究未区分同时性和异时性胃癌肝转移｡(3) 未报道远期疗效及预后因素数据｡(4)综述类､个案报道文献｡

1.3 文献筛选与数据提取

  由2名研究者***筛选文献和提取数据,并交叉核对纳入研究的结果｡对有分歧而难以确定是否纳入的研究,通过讨论或由第3名研究者决定｡对不符合纳入标准的研究说明排除理由｡提取资料主要包括:文献题名､作者､发表时间､国家､研究方法､样本量､手术方法､结局指标､结果等｡

1.4 文献质量评价

  采用JBI质量评价标准对文献进行质量评价[12]｡评价指标包括:(1)研究目的是否明确,立题依据是否充分｡(2)研究对象选择方法,是否随机选取,或是否采取了分层抽样以提高样本代表性｡(3)样本的纳入标准和排除标准描述是否清晰｡(4)样本特征描述是否清晰｡(5)资料收集工具是否具有信度和效度(如采用调查员调查,调查结果可重复性如何)｡(6)核实资料真实性的措施是否合适｡(7)是否符合伦理学要求｡(8)统计方法是否正确｡(9)对研究结果陈述是否恰当､准确｡(10)是否对研究价值进行了清晰阐述｡0分表示不符合要求;1分表示仅提到,但没有详细描述;2分表示进行了详细､全面､正确的描述｡满分为20分｡文献质量评价≥11分为文献质量可靠｡

1.5 统计学分析

  应用RevMan5.2统计软件进行Meta分析｡计数资料采用相对危险度(relativeratio,RR)及95% 可信区间(95% confidenceinterval,95%CI)表示｡参照文献[13-14],单组率采用公式RR/(1+RR) 合并,相应的95%CI上限值采用公式上限值RR/(1+ 上限值RR)转换,下限值采用公式下限值RR/(1+下限值RR)转换｡单组率的比较采用间接比较法,Z=√( 单组率差/槡各组率标准误平方之和｡)采用I2 对异质性进行分析,若I2≥50%或P≤0.05,认为存在异质性,采用随机效应模型;若I2<50%或P>0.05, 认为无异质性,采用固定效应模型｡采用漏斗图检验潜在发表偏倚｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 文献检索结果

  最终纳入符合标准的相关研究共18篇,文献筛选流程图见图1｡

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18篇文献均为横断面研究;中文文献4篇,英文文献14篇,累计样本量410例[6-11,15-26]｡纳入文献的基本资料见表1｡

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2.2 Meta分析结果

2.2.1 3年总体生存率:15篇文献报道了胃癌肝转移手术患者的3年总体生存率[6-11,17-18,20-26]｡各研究间无异质性(I2=9%,P>0.05),采用固定效应模型进行分析｡Meta分析结果显示:合并RR= 0.47,95%CI:0.37~0.60;合并3年总体生存率为32.0%(95%CI:0I27~0.38)｡见图2｡

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2.2.2 5年总体生存率:15篇文献报道了胃癌肝转移手术患者的5年总体生存率[6,8-11,15,17,19-26]｡各研究间无异质性(I2=27%,P>0.05),采用固定效应模型进行分析｡Meta分析结果显示:合并RR= 0.35,95%CI:0I27~0.45;合并5年总体生存率为25.9%(95%CI:0I21~0.31)｡见图3｡

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2.2.3 总体复发率:11篇文献报道了胃癌肝转移手术患者的总体复发率[8-11,15,17,19,21-24]｡各研究间无异质性(I2=20%,P>0.05),采用固定效应模型进行分析｡Meta分析结果显示:合并RR=2.95, 95%CI:2.23~3.88;合并总体复发率为74.7% (95%CI:0.69~0.80)｡见图4｡

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2.2.4 剩余肝脏复发率:11篇文献报道了胃癌肝转移手术患者的剩余肝脏复发率[8-11,15,17,19,21-24]｡各研究间存在异质性(I2=64%,P<0.05),采用随机效应模型进行分析｡Meta分析结果显示:合并RR=1.39,95%CI:0.91~2.15;合并剩余肝脏复发率为58.2%(95%CI:0.48~0.68)｡见图5｡

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2.2.5 预后因素:文献[6,9-11,19-20,23-24]报道了原发胃癌浆膜侵犯与胃癌肝转移手术患者预后的相关性,文献[6-11,15-26]报道了肝转移时间与胃癌肝转移手术患者预后的相关性,文献[6-8,10- 11,15,17-24,26]报道了肝转移癌数目与胃癌肝转移手术患者预后的相关性,文献[7,19,21,24-25] 报道了R0切除与胃癌肝转移手术患者预后的相关性,文献[10,15,20]报道了手术切缘距离与胃癌肝转移手术患者预后的相关性,文献[6,11,15,18- 19,21-22]报道了化疗与胃癌肝转移手术患者预后的相关性｡Meta分析结果显示:无原发胃癌浆膜侵犯､胃癌异时性肝转移､肝转移癌单发､R0切除､手术切缘距离≥10mm的胃癌肝转移手术患者3年生存率高于原发胃癌浆膜侵犯､胃癌同时性肝转移､肝转移癌多发､非R0切除､手术切缘距离<10mm患者,差异均有统计学意义(P<0.05)｡化疗与未化疗患者3年生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡肝转移癌单发､手术切缘距离≥10mm的胃癌肝转移手术患者5年生存率高于肝转移癌多发､手术切缘距离< 10mm患者,差异均有统计学意义(P<0.05)｡有和无原发胃癌浆膜侵犯､胃癌同时性和异时性肝转移､R0切除与非R0切除､化疗与未化疗患者5年生存率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表2,3｡

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2.3 发表偏倚分析

  对纳入的研究进行漏斗图分析的结果显示:漏斗图对称性较好,且图中散点全部分布于漏斗内,表明发表偏倚对Meta分析结果影响较小｡见图6｡

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3 讨论

  我国胃癌发病率高,且多数胃癌发现时已为进展期,在出现器官转移的进展期胃癌中,肝转移是影响预后的关键因素｡对于胃癌肝转移的治疗,特别是手术治疗尚存在争议｡胡祥[27]在对2014年第4版日本《胃癌治疗指南》的解读中指出:对肝转移癌数目少,且无其他非治愈性因素的胃癌肝转移患者,可行包含外科切除的综合治疗｡但不同文献给出的手术适应证存在一定差异,其术后生存率差别也不容忽视,这使得外科医师在决定治疗方案时存在很大困惑｡本研究综合相关文献,以Meta分析的方式,对胃癌肝转移手术治疗的远期疗效进行分析, 临床疗效评价从生存率和复发率两方面进行｡本研究共410例胃癌肝转移行原发胃癌根治术联合肝转移癌切除术的患者,术后3､5年总体生存率分别为32.0%､25.9%｡结直肠癌肝转移患者行结直肠癌根治术联合肝转移癌切除术后5年生存率可高达50%[28]｡因此,明确预后因素对生存率的影响,慎重选择手术患者是改善患者预后的关键｡

  原发胃癌的浸润深度尤其是浆膜侵犯对胃癌肝转移患者预后的影响存在较大争议｡有研究结果显示:原发胃癌浆膜侵犯并不影响胃癌肝转移患者预后[19,29]｡但有研究结果证实:原发胃癌无浆膜侵犯的胃癌肝转移患者预后更好[30-31]｡这与本研究结果一致｡胃癌转移机制中提示的癌组织浸润越深, 其血行､淋巴结､腹膜种植等转移越多,术后越易复发,患者预后也越差｡本研究结果提示:胃癌异时性肝转移患者预后比同时性肝转移患者好,与文献[6,11,21,23]的结果相反｡胃癌同时性肝转移患者经慎重的手术适应证选择也并非是绝对的手术禁忌证｡相关指南指出结直肠癌同时性肝转移经外科“颠倒模式”,即先切除肝转移癌,再切除结直肠原发癌,可提高切除率､改善生存率[28]｡胃癌同时性肝转移能否通过上述方式改善患者生存率尚无相关临床研究结果证实,这可以成为外科医师探索的新方向｡结直肠癌肝转移癌的数目已不再是判断患者是否适宜行手术治疗的单一决定因素,本研究纳入的多数文献仍将胃癌肝转移癌数目纳入手术治疗的决定因素分析｡本研究结果显示:胃癌单发肝转移癌患者远期预后优于多发者｡但Kinoshita等[31]认为胃癌肝转移癌数目≥3个为患者预后不良的***危险因素｡因此,是否应将手术适应证由单发转为数目<3个还需进一步临床证据证实｡手术切除符合R0原则,手术切缘≥10mm是外科医师治疗过程尚可控制的因素｡本研究结果提示:非R0切除､手术切缘<10mm的胃癌肝转移患者预后差,也进一步证实R0切除､手术切缘≥10mm对改善患者预后的重要性｡此外,围术期输血作为外科医师可控制的因素,其对患者预后的影响也被提出｡Imamura 等[32]认为:围术期输血不利于患者预后,这可能和输血抑制免疫功能､**肿瘤生长有关｡但这一发现并未被普遍证实,本研究对此也未进行分析,需要更深入的研究为此结论提供有力的循证医学依据｡

  随着现代医学的发展,化疗在肿瘤治疗中的作用备受关注｡对于胃癌肝转移外科治疗联合化疗目前较一致的说法是围术期化疗可减小肿瘤体积,提高肝转移癌切除率｡另一方面,胃癌肝转移易发生门静脉､肝血窦亚临床转移及肝内隐匿性转移,同时术中操作还易引起医源性癌细胞播散,这些也是术后高复发率的原因,化疗可减少播散､复发从而改善患者预后[8,31,33]｡本研究中化疗与未化疗胃癌肝转移患者3､5年生存率差异无统计学意义,可能与纳入文献偏倚性有关｡Oki等[34]指出术后化疗在术后第1年可阻止疾病进展,但并不能控制疾病后期进展｡因此,化疗对胃癌肝转移手术疗效的影响还需进一步证实｡

  综上,胃癌肝转移手术患者总体远期预后并不理想｡其中无原发胃癌浆膜侵犯､胃癌异时性肝转移､肝转移癌单发､R0切除､手术切缘距离≥10mm 的胃癌肝转移手术患者预后较好｡本研究仍存在一定局限性:(1)纳入文献均为横断面研究,高质量文献较少｡(2)纳入研究样本量偏少,可能造成临床异质性｡因此,本研究结果仍需更多高质量､大样本量､多中心的研究结果进一步证实｡

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(收稿日期:2015-12-21)

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最近处理了两个这样的病人，难受

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