胃癌多学科综合治疗进展——季福建 房学东 姜俊男 等

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中华消化外科杂志2016年3月第15卷第3期299-302页

[size=1em]作者单位

吉林大学中日联谊医院新民院区普通外科

摘      要

目前治疗胃癌仍以外科手术为主,但胃癌多学科团队综合治疗已逐步加入到胃癌患者的治疗行列中｡这是一种以患者为主要核心,针对特定的疾病,成立一组多学科团队,制订个体化､规范化､科学化的连续性综合治疗方案;并能为特定的患者设计出最佳的治疗方案;确保患者的最佳治疗疗效,提升多学科的诊断与治疗能力及学术水平｡使得医学教育健康管理融合,推动医学科学事业进步｡

关  键  词

胃肿瘤; 多学科团队; 规范化治疗

多学科团队(multidisciplinary teamwork,MDT)协作模式用于医疗体系已被正式提出,推动着整个医疗体系的迅速发展,被各学科专家及医疗同仁所重视｡而MDT已在国外医疗体系中成为胃癌患者的程序化治疗范围内的重要一步,通常涉及多个学科的共同参与,并使胃癌患者在治疗上保持连贯性､合理性及准确性,也促进了各科室之间的信息共享｡而新时代的胃癌治疗体系仍是以外科手术为基石并通过MDT合作模式打造胃癌系统化治疗金字塔｡

1 MDT定义

  MDT是指在某一种疾病治疗时,参与其中至少两个以上的相关科室共同进行定期､定时的研究､沟通及交流,并根据自身科室的专业知识制订治疗疾病的最佳方案｡

2 MDT的现状及发展

  MDT最早是由美国肿瘤科医师提出,开展的目的是为了医疗教学所用｡但是MDT发挥出高效的信息传递及交流, 促进了治疗质量的提高｡在20世纪90年代中期时,MDT 已经广泛应用于临床中｡MDT的发展离不开另一个概念即多学科联合治疗,在新版的胃癌美国**综合癌症网络(NCCN) 指南中就提出了胃癌治疗上的MDT及多学科联合治疗的模式｡这不仅能更好地开展胃癌治疗,而且能更好地促进学科之间的信息沟通及交流｡MDT与多学科联合治疗共同打造了工作形式与治疗原则相结合的医疗体系｡

3 MDT在胃癌治疗中的意义

NCCN胃癌临床实践指南很早就提出胃癌治疗应由多学科协作完成,并协作制订诊断与治疗决策,对胃癌术前提高诊断的分期､制订规范的治疗方案有很大的帮助｡众所周知,准确的术前分期是胃癌规范化治疗的基础｡这期间需要多学科共同完成,最后通过MDT讨论,确定规范化的治疗策略｡所以MDT不但提高了胃癌的早期诊断率,还对胃癌患者的治疗方案选择起至关重要的作用｡胃癌的治疗策略需要多学科协作制订,而不同分期的胃癌患者在治疗上有着不同的选择,即使同一例患者在治疗的不同阶段上也有着不同的选择,所以在治疗前需要对患者行全面的检查及评估｡MDT参加科室包括肿瘤外科､内镜科､影像科､病理科､麻醉科､肿瘤内科等,明确患者病理类型,术前肿瘤分期及其他脏器功能的评估｡

  除了对胃癌分期及治疗外,从MDT对胃癌患者随访中, 不但可以及时发现患者是否复发或伴有其他伴随疾病,还可指导患者术后的康复饮食和促进患者随诊等,而MDT的应用也是胃癌多学科联合治疗的基础｡因此,胃癌MDT的开展势在必行｡

4 MDT在胃癌治疗中的应用

4.1 胃癌术前MDT的应用

  胃癌术前MDT的主要讨论内容包括:肿瘤分期,初步判断肿瘤是否能够R0切除,手术方式选择(包括是否行微创手术)､患者全身状态评估(是否能够耐受手术)等｡  肿瘤分期主要通过术前辅助检查进行｡影像学检查胃癌淋巴结转移的准确性不高｡所以术前一开始将患者分为两组:一组为局限性疾病(Ⅰ~Ⅲ期),一组是全身性疾病(Ⅳ期)｡内镜检查和钡餐检查作为术前常规检查来评估胃内肿瘤的大小,腹部超声和CT常规检查作为评估其他脏器浸润和转移情况,但是诊断准确率是有限的｡

  (1)腹部超声检查:对于术前应用超声检查评估淋巴结情况的报道很少｡因为肠道管腔内气体存在,腹部超声检查胃肠组织效果较差｡Isozaki等[1]报道超声检查对于淋巴结转移检出率为5%｡

  (2)腹部CT检查:当胃癌诊断明确后术前常常应用动态CT扫描｡CT检查较为便捷､无创｡优点在于广泛评价转移疾病,尤其是肝转移､腹腔积液和局部淋巴结转移｡然而20%~30%的患者CT检查结果未见异常,经过腹腔镜手术或开腹手术后可发现腹膜腔内病变[2-4]｡

  CT检查的另一个局限性在于无法准确判断原发肿瘤的浸润深度和淋巴结浸润情况｡CT检查可准确评价50%~ 70%的原发肿瘤T分期[5-11]｡分辨淋巴结情况通常基于淋巴结大小和CT检查敏感程度,然而对于直径<0.8cm的淋巴结判断困难｡部分炎性肿大淋巴结也可导致假阳性的结果｡部分胃癌或胃癌合并食管癌的患者行CT检查后,其结果显示:对于淋巴结转移检出的敏感度和特异度分别为65%~97%和49%~90%[12-16]｡

(3)EUS检查:在T分期评价中,EUS检查比CT检查显示出更高的准确率[17-19]｡即便是更新的CT技术(如3D多排螺旋CT)和成像技术,其结果仅达到与EUS检查相似的水平[20-21]｡相反淋巴结分期的准确率,EUS检查仅轻度优于CT检查[22]｡超声引导下细针穿刺活组织检查增加了淋巴结分期的准确性｡

  大部分EUS检查的分期错误是由于淋巴结受累和原发肿瘤浸润深度造成｡EUS检查过度分期的发生可能与炎性淋巴结有关｡NCCN指南中并未推荐应用EUS检查在术前评估胃癌情况｡

(4)PET/CT检查:PET应用18-氟脱氧葡萄糖进行术前诊断为腺癌分期｡从局部分期的角度,PET/CT成像用于确认恶性淋巴结肿大是有用的[23]｡然而,这通常不会影响手术方案制订｡此外,阴性PET扫描是没有帮助的,因为大型肿瘤如果肿瘤细胞处于低代谢活动,其检查结果可以为假阴性｡此外,大多数弥漫型胃癌(印戒癌)没有葡萄糖摄取[24-27]｡PET扫描最主要优点为比CT检查更敏感地发现远处转移｡PET扫描发现腹膜癌的灵敏度仅约50%｡所以, PET扫描并不是可以替代腹腔镜分期的适当选择｡NCCN指南对于术前评价胃癌推荐PET/CT检查｡

4.2 判断肿瘤是否能够R0切除

  首先根据辅助检查及术前分期评判患者是否可行手术, 能否达到R0切除,即完整切除病灶,上下切缘阴性,受侵犯脏器可联合切除,达到根治目的,无法切除及腹腔广泛转移､远处转移､肝脏多发转移､肿瘤周围浸润固定无法切除,大血管包绕受侵者,经MDT讨论将其分成手术组及非手术组,手术组患者进入下一阶段(手术方式选择),非手术组(不能行R0切除患者)再次进行MDT成员讨论决定辅助放化疗降期等｡

4.3 手术方式选择

4.3.1 手术方法:如今胃癌的主要根治性治疗方法仍是手术治疗｡胃切除方法主要有3种:(1)近端胃切除术:肿瘤位于U区,直径≤3cm｡(2)远端胃切除术:肿瘤位于L区,病灶距上切缘>5cm,距幽门>3cm｡(3)全胃切除术肿瘤位于M区,或BorrmannⅣ型胃癌｡

4.3.2 手术方式的选择:主要以开腹常规手术及腹腔镜微创手术为主｡

  手术仍是肿瘤治疗的主要方式｡随着手术器械的创新和技术的进步,胃癌的治疗现在发展到一个新的时代,一个最惊人的变化就是微创手术,包括内视镜切除术､腹腔镜手术､机器人手术系统､单孔手术及天然孔腔内手术｡在技术方面,腹腔镜手术目前几乎可以**全开放的手术程序[28-31]｡因此,什么样的胃癌患者可以施行微创手术,而什么样的患者不应施行微创手术,手术方式的决策需要MDT 协商决定,评估内容包括患者的一般状态､肿瘤术前分期､并发疾病年龄及肥胖消瘦程度等｡如术前分期为早期胃癌,可以在内镜下进行局部切除的,通过MDT讨论是否决定行内镜下早期胃癌局部切除术,这种微创手术也显示了短期内的良好疗效,减轻了手术疼痛､小切口具有较好美容效果､能够降低炎症反应､能够较好保存免疫力功能､快速恢复肠道功能､缩短住院时间及迅速恢复正常社会活动｡当然,根治性手术是唯一可能治愈胃癌的方法｡

4.3.3 淋巴结清扫:伴周围淋巴结清扫的胃癌根治术显示出了最佳的长期生存｡胃癌手术方式的选择依赖于胃部肿瘤的位置､临床分期和病理学类型｡主要手术方式包括根治性手术､扩大根治性手术和扩大淋巴结清扫｡

  (1)早期胃癌:目前在日本,早期胃癌无可疑淋巴结转移的患者应用内镜切除已成为标准治疗方式｡在其他国家,内镜切除用于早期胃癌也日益成为可接受的治疗方法｡但是, 对于存在淋巴结转移可能的患者施行胃切除+淋巴结清扫术是必须的｡因为淋巴结转移是患者预后的危险因素｡日本Gotoda等[32]分析一项包括超过5000例行D2淋巴结清扫的胃切除术后患者的研究结果显示:直径<2cm的分化黏膜癌可行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD),因为这类患者发生淋巴结转移的风险是微乎其微的｡其结果显示:黏膜下层浸润的胃癌(小黏膜癌)和肿瘤直径> 3cm伴淋巴结或脉管受累的患者,淋巴结转移的风险明显增加,肿瘤浸润至黏膜下层者很可能出现淋巴结转移｡扩大切除指征包括:①无论肿瘤大小,无溃疡的分化型黏膜癌｡②肿瘤直径<3cm,有溃疡的分化型黏膜癌｡③肿瘤直径< 2cm,无溃疡的未分化黏膜癌｡④肿瘤直径<3cm,无溃疡的分化型微小黏膜癌｡

Yasuda等[33]分析118例黏膜下浸润患者的研究结果显示:最理想的淋巴结清扫范围:①损伤直径<1cm的局部清扫(D0)｡②损伤直径1~4cm的局限性淋巴结清扫(D1)｡③损伤直径>4cm的扩大淋巴结清扫(D2)｡当黏膜下浸润的肿瘤通过ESD局部切除扩大到300mm以上时,胃切除+ 淋巴结清扫是必要的｡然而,日本指南中建议黏膜下浸润的患者无必要进行D2淋巴结清扫｡对于早期胃癌进行扩大淋巴结清扫的进一步研究有待报道｡

  (2)晚期胃癌:晚期胃癌的淋巴结清扫标准:胃癌扩大淋巴结清扫术是外科手术极具争议的话题之一｡相比于西方国家,日本外科医师常规施行扩大淋巴结清扫术的疗效显示出患者具有较好的生存率｡D2 或D3 淋巴结清扫都可定义为扩大淋巴结清扫术｡2010年最新的日本指南描述D3相当于D2+手术[34]｡

  胃的淋巴结引流区可分为16站:1~6站淋巴结位于胃周,其他10站淋巴结毗邻大血管､胰腺后方和沿主动脉分布｡

  D1:只清扫局部的胃周淋巴结｡

  D2:是扩大淋巴结清扫,清扫肝､左胃､腹腔和脾动脉及脾门周围淋巴结｡

  D3:是过度淋巴结清扫,部分医师定义为D2清扫+清扫肝门及主动脉周期区域(1~16站);也有部分医师定义为D2 清扫+主动脉淋巴结清扫;多数西方外科医师将这些淋巴结定义为远处转移｡

  支持行扩大淋巴结清扫(D2或D3 比D1)的观点为:①清扫更多数目的淋巴结有利于更准确的分期｡②多达1/3 的患者因未彻底清扫淋巴结而影响了生存时间｡更准确分期的结果能够使转移情况降到最低｡这可以解释亚洲患者具有更好的手术疗效｡

  有研究结果表明:3814例T1~3N0~1期行胃切除术的患者发现淋巴结总数的改变依赖于阶段特异性生存[35]｡对于每一亚组(T1~2N0期､T1~2N1期､T3N0期和T3N1期) 进行分析发现:检测越多的淋巴结,患者生存时间就越显示出优势｡虽然截断点的分析在检测10枚淋巴结时显示出最大的生存差异,但是当截断点分析检测40枚淋巴结时显示出了显著生存差异｡截断点分析支持更大样本的淋巴结切除｡

对于反对常规行扩大淋巴结清扫的依据主要有两点:更高相关的发病率和病死率(特别是需要施行脾切除来完成扩大淋巴结清扫)和在大多数临床随机试验中行扩大淋巴结清扫,患者缺少生存获益｡

4.4 患者全身状态评估

  常用的患者全身状态评价功能主要有以下4种:Karnofsky评分(百分法)､美国东部肿瘤协作组-活动状态评分(5分法)､Kate的Lawton法以及日常活动能力评分法,前两者多用于肿瘤患者而后两者多用于老年患者｡

5 MDT在胃癌术后的应用

  胃癌的治疗除以手术为主外,还需要化疗､放疗､内分泌治疗､靶向药物治疗及内镜下治疗等,根据胃癌术后肿瘤分期､病理学类型､恢复情况､基础疾病､年龄等进行全面评估[36]｡

  胃癌术后病理学分期决定下一步治疗方案｡Ⅱ､Ⅲ期胃癌患者需要行术后的辅助化疗,术后免疫组织化学染色检测结果为人类表皮生长因子受体2阳性的患者可选用靶向药物治疗,如曲妥珠单克隆抗体｡而术后为R1 切除或胃食管结合部肿瘤患者可行术后的放疗｡对部分分期较晚､根治性切除困难患者,可先行2~3期的辅助性化疗后再次评价是否行手术治疗,而晚期肿瘤患者无法耐受手术,首选全身化疗,适当的辅以局部治疗或介入治疗等[37]｡在治疗的过程中,患者通常会出现食欲不振､体质量下降等情况,此时MDT 中的营养科,将会合理地改善患者饮食,必要时加入肠内营养等保证患者的营养摄入为后续治疗提供条件｡在治疗的过程中,医师与患者及时交流沟通,了解患者全身身体反应, 及时调整治疗方案或药物剂量等｡

6 MDT在随访及后续治疗中的应用

  在胃癌患者术后随访及复查阶段中MDT也将发挥着至关重要的作用｡通过从作业疗法及时信息交流沟通,对于部分复发的转移灶可以及时的发现,MDT专家共同探讨并制订合理的治疗方案,还可以指导术后患者恢复,饮食生活习惯等,督促患者进行定期的随访及复查,从而改善患者愈后｡

  随着MDT的发展,除在治疗体系上的提高外,由于MDT 的良好的信息沟通及交流,使得患者的数据更加详实及广泛,从患者治疗前､治疗中和治疗后的一系列数据,有助于临床医师日后更好地了解分析现有的治疗方法,通过这些数据分析更正或更改治疗方案和策略｡

7 小结

  综上所述,MDT的引入使得胃癌诊断与治疗更加规范, 无论从胃癌患者的术前分期和诊断､胃癌的治疗及术后康复质量上均有所提高,还促进了多学科之间的协调能力,使得信息能够及时沟通､交流及共享,为患者提供了更好更优质的医疗服务｡

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(收稿日期:2016-01-19)