胃癌远端胃切除术后消化道重建手术方式的选择及临床评价

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梁寒教授

通信作者:梁寒

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中华消化外科杂志2016年3月第15卷第3期216-220页

[size=1em]作者单位

天津医科大学附属肿瘤医院胃部肿瘤科国家肿瘤临床医学研究中心

天津市肿瘤防止重点实验室

摘      要

胃癌远端胃切除术后消化道重建可选择Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合术､BillrothⅡ式胃空肠吻合术､Roux- en-Y胃空肠吻合术､非离断式Roux-en-Y重建､双通路重建以及空肠间置术｡BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术是临床最常用的消化道重建手术方式,其主要优点是保持了食物正常的十二指肠通路｡与Roux-en-Y胃空肠吻合术比较,Billroth Ⅱ式胃空肠吻合术最主要的缺点是可能发生倾倒综合征｡与BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术比较,Roux-en-Y胃空肠吻合术虽可显著降低术后反流性残胃炎､反流性食管炎的发生率,但在保持体质量及改善营养状态方面并不具备优势｡非离断式Roux-en-Y重建在预防Roux潴留综合征方面优于Roux-en-Y胃空肠吻合术｡双通路重建在具备了降低反流性残胃炎､反流性食管炎发生率优点的同时,又保持了食物正常十二指肠通路｡空肠间置术基本克服了上述消化道重建方式的缺点,但操作复杂,手术时间长,术后可能发生吻合口溃疡｡

关  键  词

胃肿瘤; 远端胃切除术; 消化道重建

远端胃切除术后传统消化道重建方式为Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合术和BillrothⅡ式胃空肠吻合术｡2012年日本胃癌学会发起的包括145个医疗机构胃切除术后消化道重建方式的其中一项调查中,77.0%的被调查者首选BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术,21.0%首选Roux-en-Y胃空肠吻合术,1.3% 首选保留幽门的远端胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)重建;而其中另一项调查重建方法的选择分别是:Roux-en-Y胃空肠吻合术(62%)､Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合术(15%)､PPG重建(14%)以及BillrothⅡ式胃空肠吻合术(8%)[1]｡第3版日本胃癌诊断与治疗指南建议远端胃次全切除术后消化道重建手术方式包括:BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术,BillrothⅡ式胃空肠吻合术,Roux-en-Y胃空肠吻合术及空肠间置术[2]｡此外,近年来对胃中1/3的早期胃癌行PPG重建也是理想的手术方式｡非离断式Roux-en-Y重建由于保留了肠管的连续性和正常肌电传导,且操作简便,越来越受到临床医师的关注及应用｡本文就目前临床常用的胃癌远端胃切除术后消化道重建手术方式的选择及临床评价论述如下｡

1 BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术

BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术是临床最常用的远端胃切除术后消化道重建方式,其主要优点是保持了正常的解剖结构及功能,即保持了食物进入十二指肠,从而使食物充分与十二指肠液､胆汁､胰液混合｡Tanaka等[3]通过临床随机对照研究,比较了332例远端胃次全切除术后行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术和Roux-en-Y胃空肠吻合术对患者脏器脂肪含量的影响,从而观察保持十二指肠通路对患者术后脏器脂肪代谢的影响｡该研究结果显示: BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术在保持患者脏器脂肪方面优于Roux-en-Y胃空肠吻合术｡另外,BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术简便易行;与BillrothⅡ式胃空肠吻合术比较,前者术后倾倒综合征､输入襻综合征等并发症发生率更低｡

  PPG重建属于BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术的特殊类型,由日本学者于1967年最早应用于消化道溃疡的手术治疗[4]｡有多中心前瞻性研究结果显示:PPG重建与传统的远端胃切除术后BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术比较,前者在降低术后早期倾倒综合征发生率方面具有明显优势(8%比33%)[5]｡近期一项包括15项非随机研究,共计1774例患者的Meta分析结果显示:PPG重建与传统的远端胃切除术后BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术比较,前者在预防术后早期倾倒综合征､十二指肠液反流､残胃炎及体质量减轻等方面均有优势[6]｡国内最近的一项研究结果显示:46例胃中1/3早期胃癌患者行PPG重建,与85例行传统BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术的患者比较,术后进食后倾倒综合征发生率分别为0和8.2%;术后18个月胆石症发生率后者显著高于前者;但胃镜检查发现行PPG重建患者残胃食物残留率显著高于行传统BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术的患者(31.1%比10.8%)[7]｡影响PPG重建术后患者临床症状的主要因素包括迷走神经保留､幽门前区保留长度及淋巴结清扫范围[1]｡因此,笔者建议行PPG重建应严格掌握手术适应证,术者需具有娴熟的保留迷走神经的操作经验,幽门前区尽可能保留3cm才能达到预期目的｡传统PPG重建采取手工缝合｡近年来随着腹腔镜三角吻合的临床应用,PPG重建采取三角吻合简化了手工缝合的繁琐步骤,缩短了手术时间,保障了吻合质量｡对于胃中1/3早期胃癌(cT1N0期),只要严格掌握手术适应证,可行PPG重建,虽保留了3cm左右长度的幽门前区,同样可获得理想的远期预后[8]｡患者若伴发十二指肠溃疡,行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术后吻合口溃疡发生率高｡对于进展期､范围广的胃窦癌不适合行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术,否则既影响根治范围,术后局部复发后又将失去二次手术机会｡BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术还存在吻合口张力过大的风险,应常规游离十二指肠侧腹膜,减小吻合口张力｡

2 BillrothⅡ式胃空肠吻合术

BillrothⅡ式胃空肠吻合术的优点是可对进展期胃窦癌行广泛切除和淋巴结清扫,同时可切除较长的十二指肠球部,保证根治性;胃空肠吻合基本可避免吻合口张力,吻合口相关并发症发生率较低｡Kang等[9]回顾性分析了1259例行远端胃切除术后分别行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术和Billroth Ⅱ式胃空肠吻合术患者的临床疗效｡该研究结果显示:两种消化道重建手术方式均安全可靠,前者更常用于胃下部肿瘤患者且手术时间更短,术后并发症发生率更低(11.4%比16.9%),后者更常用于肥胖症和进展期胃癌患者,但两者主要并发症发生率比较,差异无统计学意义｡肠道内和腹腔内出血是行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术患者最常见的并发症;十二指肠残端漏是行BillrothⅡ式胃空肠吻合术最常见的并发症｡

  与BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术比较,BillrothⅡ式胃空肠吻合术后的食物通路不符合生理状态; 与Roux-en-Y胃空肠吻合术比较,BillrothⅡ式胃空肠吻合术后患者更易发生倾倒综合征[10]｡传统的BillrothⅡ式胃空肠吻合术输入襻与输出襻之间没有行侧侧吻合｡因此,易造成十二指肠液和胆汁反流至残胃,导致反流性残胃炎｡长期反流可能增加残胃癌发生风险｡因此,临床上行BillrothⅡ式胃空肠吻合术时一般需在输入襻和输出襻之间加行侧侧吻合｡另外,BillrothⅡ式胃空肠吻合术使得经内镜对十二指肠进行检查､治疗变得更加困难｡  行BillrothⅡ式胃空肠吻合术时一定要注意防止吻合口扭曲,反复确认输入襻､输出襻的方向｡极量胃大部切除时,注意吻合时避免因过度牵拉造成脾包膜撕裂伤｡

3 Roux-en-Y胃空肠吻合术

Roux-en-Y胃空肠吻合术被认为是一种比较理想的手术方式,与BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术比较,其主要优点是能明显预防术后胆汁反流性残胃炎和食管炎｡Xiong等[11]对来自于4项随机临床对照研究的478例患者和来自于9项非随机对照临床研究的1402例患者进行Meta分析的结果显示:与行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术患者比较,行Roux-en-Y胃空肠吻合术患者术后胆汁反流和残胃炎发生率显著降低,但手术时间更长｡另外,对伴有Ⅱ型糖尿病的远端胃癌患者,行Roux-en-Y胃空肠吻合术可有效控制血糖,起到同时治疗糖尿病的效果[12]｡日本胃肠外科医师中约有20%更倾向于选择Roux-en-Y胃空肠吻合术[1]｡

  传统Roux-en-Y胃空肠吻合术最常见的术后并发症是Roux潴留综合征,发生率为30%[13]｡Roux 潴留综合征发生的主要原因为肠道连续性和肠道神经完整性被破坏,引发一系列肠道功能异常｡笔者单位的一项回顾性研究结果显示:与传统Roux-en-Y胃空肠吻合术比较,全胃切除行连续空肠间置术能明显降低Roux潴留综合征和反流性食管炎的发生率[14]｡  Roux-en-Y胃空肠吻合术的“Y”臂长度以35~ 40cm为宜｡空肠-空肠端侧吻合一般可采取24mm或25mm的管型吻合器操作,于空肠近端置入吻合器抵钉座,由空肠远端置入管型吻合器｡操作前一定要评估空肠管径与吻合器的匹配度｡绝大多数情况可经空肠远端置入管型吻合器,但若空肠肠管过细,应避免暴力套入,造成肠管撕裂｡套入前先向管腔内注入20~40mL生理盐水,可起到扩张肠管的作用｡

4 非离断式Roux-en-Y重建

  经典的Roux-en-Y胃空肠吻合术需横断空肠肠管,易引起Roux潴留综合征｡1995年Tu和Kelly[15] 将不离断空肠肠管的Roux-en-Y胃空肠吻合术应用于临床,旨在克服Roux潴留综合征｡笔者单位1991年起将该方法广泛应用于消化道重建手术中[16]｡笔者单位回顾性分析419例行远端胃切除术的患者,其中行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术138例,行非离断式Roux-en-Y重建127例,行改良BillrothⅡ式胃空肠吻合术108例,行Roux-en-Y胃空肠吻合术46例;其研究结果显示:行非离断式Roux-en-Y重建患者手术时间[(132.6±19.2)min] 和术后住院时间[(10.4±1.2)d]与行Roux-en-Y 胃空肠吻合术患者手术时间[(142.5±11.7)min] 和术后住院时间[(12.1±3.7)d]比较,前者明显缩短(P<0.05);行非离断式Roux-en-Y重建患者术后反流性残胃炎发生率(3.1%,4/127)与行Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合术患者(24.6%,34/138)和行改良BillrothⅡ式胃空肠吻合术患者(25.9%,28/108) 比较,前者明显降低(P<0.05);行非离断式Roux- en-Y重建患者吻合口溃疡发生率(0,0/127)与行改良BillrothⅡ式胃空肠吻合术患者(4.6%,5/108) 比较,前者明显降低(P<0.05);行非离断式Roux- en-Y重建患者Roux潴留综合征发生率(0,0/127)与行Roux-en-Y胃空肠吻合术患者(17.4%,8/46)比较,前者明显降低｡因此,非离断式Roux-en-Y重建在保流传统Roux-en-Y胃空肠吻合术减少碱性反流优点的同时,克服了发生Roux潴留综合征的弊病,是远端胃大部切除后理想的消化道重建手术方式[17]｡

Miedema和Kelly[18]于1992年进行的动物实验即发现采用闭合器闭合空肠襻后有肠管裂开､再通的可能｡同一研究小组在随后的临床研究中发现5例采用闭合器闭合肠管的患者均发生吻合钉脱落;其中4例需行二次手术,改为传统的Roux-en-Y 胃空肠吻合术[19]｡笔者没有此方面经验｡笔者单位自20世纪90年代起即开始采用7-0丝线结扎法行全胃切除术后间置空肠､近端胃切除术后间置空肠等操作,目前已近30年,在随访的患者中很少有再通情况发生｡分析其原因,采用双排残端闭合器闭合肠管后,闭合上下端肠管蠕动,肠管内压力增大,尤其是空肠侧侧吻合的进口端长期承受压力;缝钉虽为钛金属,其闭合强度远非丝线可比拟,但成钉后呈“B”型,而非完全封闭,且缺乏弹性,日积月累的肠腔内压力足以犹如竹笋破土而出,亦犹如滴水穿石,逐渐使“B”型成为“C”型,最终缝钉脱落,肠管再通｡而7-0丝线闭合强度虽不如钛钉,但打结后,其弹性有限,强度牢固,不易因为近端空肠的持续压力而发生松弛､断裂｡最近Park和Kim等[20] 采用6排缝钉的闭合器闭合空肠,术后1年内镜检查未发现有再通患者｡

5 双通路重建

双通路重建是近年来临床医师为克服上述传统消化道重建手术方式不足而提出的改良手术方式｡Matsumoto等[21]于1997年首先在日本国内报道了双通路重建｡Namikawa等[22]比较了远端胃切除术后行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术､Roux-en-Y胃空肠吻合术及双通路重建3种不同消化道重建手术方式对患者术后发生反流性食管炎和残胃炎的作用;其研究结果显示:与行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术患者比较,行Roux-en-Y胃空肠吻合术和行双通路重建患者残胃炎程度明显减轻,His角明显减小(P<0.05)｡与Roux-en-Y胃空肠吻合术比较,双通路重建最显著的优点是保留了食物的十二指肠通路,术后可经内镜对十二指肠进行检查和治疗｡

  与传统的BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术､BillrothⅡ式胃空肠吻合术､Roux-en-Y胃空肠吻合术比较, 双通道重建的手术操作略显复杂,增加了吻合口数量,理论上可能增加术后相关并发症发生率｡选择行双通道重建的患者以胃窦癌未侵犯幽门为宜,切除标本后保留足够的十二指肠残端及充足的血供; 吻合过程中注意肠管走行,避免扭曲｡

6 空肠间置术

  空肠间置术保持了食物的正常生理通路,同时避免了BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术可能产生的吻合口张力｡如果采取空肠袋间置还可最大限度增加残胃容量｡该手术方式以日本报道较多｡最近Ninomiya等[23]回顾性分析了61例远端胃切除术后行空肠间置术的患者,平均手术时间为393min; 7例(11.5%)患者发生术后胃淤滞,均经保守治疗恢复;术后1年复查胃镜发现仅有1例诊断为反流性残胃炎;但12例(19.7%)患者在术后1年随访期间发生吻合口溃疡;所有患者未发生倾倒综合征, 仅1例发生腹泻｡笔者单位对12例胃窦癌患者行远端胃切除术后连续空肠袋间置术,术后2~3个月患者恢复正常饮食,进食量接近或达到术前水平,术后3个月体质量平均增加1.5kg[24]｡日本学者早期报道行空肠袋间置术后,可明显减少术后胆汁反流,延缓残胃排空时间,降低倾倒综合征发生率[18]｡

远端胃切除术后行空肠间置术,尤其是空肠袋间置术,最大的问题是手术操作复杂,吻合口多,其中空肠袋与残胃吻合需手工缝合,手术时间长,术后发生吻合口相关并发症风险高｡另外,术后存在发生吻合口溃疡的风险｡因此,临床医师应严格掌握手术适应证,选择体质好,无营养障碍､贫血､糖尿病且年龄<60岁的Ⅰ~Ⅱ期胃癌患者;术者应具有娴熟的手术操作经验,术前获取患者知情同意,否则不要贸然行事｡

7 结语

  胃癌远端胃切除术后BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术是最常用的消化道重建方式,但应充分考虑肿瘤治疗原则,否则术后一旦局部复发可能失去二次手术机会｡BillrothⅡ式胃空肠吻合术更适合于进展期胃窦癌的广泛切除及淋巴结清扫,十二指肠残端漏是其最常见的并发症,因此,应注意加固缝合甚至荷包包埋｡BillrothⅡ式胃空肠吻合术更易造成十二指肠液和胆汁反流性残胃炎｡Roux-en-Y胃空肠吻合术可预防上述并发症,可能有效控制伴有2型糖尿病患者的血糖水平,起到治疗糖尿病的作用;但其主要并发症为Roux潴留综合征｡非离断式Roux-en-Y重建既保留了Roux-en-Y胃空肠吻合术的优点,同时明显降低了Roux潴留综合征的发生率｡双通路重建的优点是保留了食物十二指肠通路｡空肠间置术兼具BillrothI式胃十二指肠吻合术的优点,还可最大限度增加残胃容量,但吻合口多,手术操作复杂,应严格掌握手术适应证｡

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(收稿日期:2015-12-20)