长期肠外营养所致肝损伤1例

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病史患者男性，51岁，因“全肠外营养支持5个月，近日发现肝功能异常”来我院就诊。

患者克罗恩病史30年，多次发生腹痛、便秘、消化道出血、肠梗阻等并发症，历经3次手术后短肠综合征症状明显，长期肠 内(EN)与肠外(PN)营养支持。5个月前由于原发病活动基本维持全肠外营养，给予美沙拉嗪、醋酸**治疗。1个月前消化道溃疡控制满意，症状缓解， 营养状况尚可，肝功能无明显异常，实验室检查显示，丙氨酸氨基转移酶(ALT)73U/L、总胆红素(TBil)9.0μmol/L、直接胆红素 (DBil)5.6μmol/L。10天前因发现肝功能异常(ALT157~253U/L、TBil22.9~32.2μmol/L、 DBil11.2~13.2μmol/L)入院治疗。

体格检查心肺查体无异常，腹软未及压痛、反跳痛、肌紧张，腹部见陈旧性瘢痕，左下腹见肠双腔式造瘘，双下肢无水肿。

实验室检查白细胞计数5.95×109/L，血红蛋白159g/L，血小板计数330×109/L，K+3.5mmol/L，Na+142mmol/L，血清肌酐82μmol/L，血沉(ESR)25mm/h，超敏C反应蛋白(hsCRP)0.81mg/L。

辅助检查B超显示，肝脏回声均匀，胆囊大小6.0cm×2.1cm、胆囊壁毛糙、厚度约0.3cm，囊内充满沉积物样低回声，提示胆汁淤积。

治疗经过入院后根据患者情况，给予如下治疗。第1日：调整PN，停用脂肪乳，使用高比例支链氨基酸;PN供能 600kcal/1900ml，经空肠造口泵入短肽型EN，渐至45ml/h，回肠造瘘排出肠液750~1000ml;加用异甘草酸镁、腺苷蛋氨酸、地衣 芽孢杆菌、谷氨酰胺等药物治疗。

第3日：减少PN葡萄糖含量(从100g降至50g)。

第5日：停用异甘草酸镁、腺苷蛋氨酸，加用谷胱甘肽。

第15日：EN改为氨基酸型，回肠造瘘口排出肠液减少。第20日：加用鼻胃管泵入整蛋白营养素10ml/h。第22、26、32日：予20%中长链脂肪乳250ml及脂溶性维生素，补充必需脂肪酸，患者肝功能好转(图)。

长期禁食是肠外营养相关肝脏疾病的根本原因

随着肠外营养在临床中的广泛应用，肠外营养相关肝脏疾病(PNALD)和肠外营养相关胆汁淤积(PNAC)越来越普遍。PNALD自1971年首次被报道后引起了人们关注，尽管其发病机制尚不清晰，但随着研究深入，一些相关因素逐渐得到重视。

人体在进食过程中，食物对肠道的**促使胆汁从肝脏分泌到肠道，不仅起到消化作用，同时也将肝脏代谢后的有害物质排入肠道，之后以粪便形 式排出体外。禁食影响胆汁正常分泌，可导致胆汁淤积，同时以胆红素为代表的一些有害物质在肝内蓄积也可导致肝脏病变，长期可形成胆石阻塞胆管和胆汁反流， 进而造成更严重的肝损伤，所以长期禁食被认为是发生PNALD的根本原因。

因此，患者在入院后第一时间恢复EN，即便肠道长度和功能有限，仍要积极给予EN，因为EN的目的不仅是为机体提供能量，更重要的是促进胆汁循环、维持肠道营养和保护肠道功能。

在恢复EN的同时，根据患者情况适当给予益生菌及肠道保护性药物――谷氨酰胺。长期PN支持会使胃肠道菌群失衡，菌群失调使内毒素 (LPS)增加，而LPS可以通过肠道内源性**素系统改变肠道通透性。LPS进入肠静脉后，可引起肝脏炎症反应，造成脂质代谢异常和代谢综合征。

随着肠道菌群失衡以及肠道内生态的破坏，最终导致肠黏膜屏障功能下降和细菌异位，细菌可直接进入肝脏。若肝脏无法抵御细菌侵袭，则导致更 为严重的菌血症。因此，对于PNALD，根据患者情况给予益生菌调节肠道菌群和肠道营养药物保护肠黏膜细胞可能对患者有益。

肠外营养供能比例越高，肝损伤风险越大

该患者因肠道功能不足须长期接受静脉营养，入院后调整PN供能为600kcal，EN理想状态下供能1000kcal。

有研究显示，PNALD发生风险与PN/EN供能比例、PN总能量及PN持续时间相关，当在联用肠内外营养时，PN供能所占的比例越高，PNALD发生风险越大。

因此，医生应充分利用患者存有功能的肠道，在患者耐受不好时，可调整EN制剂，如选用氨基酸型制剂可以最大化肠内营养的吸收，从而减少静脉营养的摄入比例。

通过鼻胃管给予EN，不仅可有效利用患者空肠管上端的一段小肠，且经胃管途径给予EN，更接近人体正常进食模式。一项有关鼻胃管与空肠管给予EN的对比研究提示，前者吸收效果较好，且不易导致维生素、微量元素缺乏。

语*斋

谢谢分享，学习了。