李士懋：你是“卡片大夫”吗

宇**风

苏+虎锅 2016/4/6 8:00:17
李士懋：你是“卡片大夫”吗
2016-04-06 李士懋

*李士懋 第二届国医***

李士懋（1936年-2015年），山东黄县人，脉学大家。1962年毕业于北京中医学院中医专业，曾任河北中医学院主任医师、教授、博士生导师，北京中医药大学博士生导师，中国中医科学院第一批传承博士后导师。中华中医药学会内科学会委员会委员，国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承指导教师。2008年被授予“河北省首届十二大名中医”称号，2014年被授予第二届”国医**“称号。

【摘要】
我曾见一位退休的中西结合大夫，出门诊时揣一叠卡片，抄录了许多西医病名的中医报道，如胆襄炎，选择其中疗效高的抄一张方子给病人，这种看病方法，我戏称为卡片大夫，用不着辨，也能碰好几个。若如此看病，岂不买点卡片就行了，何必还上学、读书。
这种看病方法是把中药当成西药来用，中医理论还要它何用？其实何止废医，连药亦统统废掉。中医之消亡，将不是外部的压力，而是学术的异化，非常可怕。

辨证论治是中医的灵魂、核心特色，已是业界之共识，但人们对其理解和应用，却有很大差异，提出了很多不同见解，这直接关系到中医的核心理念——辨证论治，关系着中医的继承发扬和未来，所以有讨论之必要。

现代关于辨证论治的提法有：中西医结合、辨病与辨证相结合、方证相应、抓主症、抓要素、状态辨证、体质辨证、运气辨证、望舌辨证、望诊辨证、问诊辨证、腹诊辨证、循证医学辨证等等。

这诸多辨证方法，孰是孰非，孰优孰劣，皆需分析，以正本澄源。

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1
辨病与辨证相结合

辨病与辨证相结合，这一提法屡见书刊、报端，俨然已成定论，仔细想来，却有疑窦。

作为病名，有西医病名和中医病名之分。倡导辨病与辨证相结合者，多是在辨那家病的问题上含糊其词。

1）、辨西医的病名

若辨西医的病，人尽皆知，西医的病是查出来的，而不是辨出来的。西医的病一般都有严格的诊断标准，而且在这些诊断标准中，多数都有明确的客观指征或金指标。这些指标是通过客观检查得来的，而不是辨出来的。所以，辨病与辨证相结合的提法，首先要明确所辨的病，是西医的病，还是中医的病。若所辨的病是西的病，这有其积极的一面，也有消极的负面影响。

积极的一面，有助于中医加深对疾病的理解、认识，有助于中医对疾病转归、预后、疗效标准的判断，有助于中医疗效得到国内外医界的承认，有助中医客观化、微观化、标准化、国际化的发展。这些，都是应该充分肯定并身体力行的。

消极的一面，辨病辨证论治，因病是西医的病，是西医理论体系的产物，与中医的辨证论治体系难以挂钩。所以中医的临床还必须按中医的理论体系去辨证论治。倘若把西医的病名也纳入中医的辨证论治体中，就容易导致按西医的病名去对号入座，产生中医学术的异化。

我曾见一位退休的中西结合大夫，出门诊时揣一叠卡片，抄录了许多西医病名的中医报道，如胆襄炎，可能有10篇报道，选择其中疗效高的抄一张方子给病人，这种看病方法，我戏称为卡片大夫，用不着辨，也能碰好几个。若如此看病，岂不买点卡片就行了，何必还上学、读书。

此类大夫大有人在，如一见感染发热，即大剂清热解毒、消炎退热；一见糖尿病即养阴生津；一见高血压即平肝潜阳；一见冠心病就活血化瘀；一见癌症就堆砌半枝莲、白花舌蛇草等具抗癌作用的药物。这种看病方法是根据西医的理化检查、诊断、药理来用中药，是把中药当成西药来用，中医理论还要它何用，无疑将重蹈废医存药的覆辙。其实何止废医，连药亦统统废掉。所谓中药，是指在中医理论指导下使用的动植物、矿物等，脱离了中医理论指导，充其量称其为天然药物，而不是中药。中医之消亡，将不是外部的压力，而是学术的异化，非常可怕。

2）、辨中医的病名

这个问题就比较复杂，有的须要辨，有些就不须要辨。因为中医对病的命名很不统一、规范，大致可分四种类型。

第一种类型，是以***疾病出现的病名，如伤寒六经病、温病、胸痹、中风、结胸、疟、痢、痹、瘅等。这些病都有相同的发病原因、临床变化，有共同的病机及辨证施治规律可循。明确了病名，就抓住了要害、关键，就可纲举目张，因而临证之时必须认真辨病。如伤寒的三阳合病，孰为太阳，孰为少阳，孰为阳明，就必须分辨清楚，方能正确论治。

第二种类型是以病因、病机命名的，如湿阻、痰饮、肝郁、脾虚等等，这些病既有证的含义，又作为病名使用，临症时当然要辨。但这种辨，究竟是辨病名，还是辨证，界限就不那么分明，其实辨清病，证也就明确了；辨清证，病也就明确了，辨病与辨证是一码事，也就无所谓辨病与辨证相结合了。

第三种类型是以症状作为病名，如头痛、腹痛、咳嗽、下利、不寐等，病人的主诉已直接告诉医生所患之病，这些病是不须辨的。医生所须辨者乃其证，如头痛病，属何证，是外感还是内伤，属寒还是热等等。

《伤寒论》每篇的题目首字是辨，而《金匮》的每篇标题并无辨字，何也？因《伤寒论》六经病，是***的病名，故须辨；而《金匮》的很多病，有一部分属***的病，而有许多病是以病因、病机或症状命名。如痉、湿、暍篇，如痉，就是抽搐，医者一见就知，此病不须辨，所须辨者乃致痉的原因、病机；湿与暍乃病因，病因辨清了，病名也就明确了，属辨病与辨证不分的；又如心痛、短气、咳嗽、吐、衂、下血等，都是以症状命名的，这些病是勿须辨的，根病人主诉可知。由于《金匮》的病名各种情况都有，故各篇题目都未加辨字。

第四种情况，有些病，病名难以辨清。在不知何病的情况下，中医可据证论治。证是辨的核心，证明确了，立法处方就可相继而生，可不必强求病名，也不影响治疗。

据此可知，辨病与辨证相结合的提法，不是一个普遍规律，不能取代辨证论治这一核心特色。其可怕之处，是不明确指出中医的病还是西医的病，大有模糊概念，暗渡陈仓的味道，导致中医学术异化。

既然中医的核心特色是辨证论治，为什么《伤寒论》还把辨病与辨证并提呢？对那些具有***病名的病，虽一病中可分若干个证，但病名毕竟能概括该病的病因、病机、临床特征、传变规律、论治规律，而且一说病名，就可以基本知道该病是怎么回事，言简意赅，所以要辨。对有些没恰当中医病名的病，也可以借用西医的病名，如癌症、高脂血症、乙肝、糖尿病等。虽以西医病名相称，但论治时，一定不能受西医病名的干扰，坚持中医的辨证论治体系。

3）、双重诊断

现在不论临床、科研、新药开发，都要求双重诊断，我赞成这一提法。有了西医病名，就可对该病有了大体的了解。至于辨证论治部分，还要按中医理论体系去充分辨证论治，切忌对号入座。

中医应如何发扬？王永炎院士提出的“熟读经典勤临证，发皇古义创新说”，我认为这是一个正确的主张，指明了中医的发展方向。中医的发展，必须在遵循中医理论的前提下去发展、创新，才能对中医有所裨益，如金元四大家、温病学派等等，皆是“发皇古义创新说”的楷模。若脱离了中医理论体系去发扬，天晓得发扬出来的是什么东西。如曾有人提出中医的三因学说，都什么时代了，卫星都上天了，还在那里讲三因学说，太陈旧了，应改成物理因素、化学因素、生物因素的新三因学说。

哇，这多么先进，可是中医如何治化学病，那些药能治物理病？老中医都得傻眼，不知所措。这样的发扬，能提高中医吗？现在的很多科研，并不遵循中医固有的理论体系，岂不与新三因学说一样吗！我赞成王永炎院士的提法，“发皇古义创新说”，中医的科研、发扬，必须遵从中医固有理论体系。

2
不能以理论推断代替具体的临床辨证论治

常见书刊甚至教材中论述老年病时，谓“本虚标实”。依据是《素问·上古天真论》关于人体生长盛衰的论述，人体正气在五十前后开始衰竭，所以推断老年病皆本虚。此话仅是对人体盛衰一般规律的论断，而不能代替临床的具体辨证。老年病甚多且复杂，虚实寒热皆有，岂能未见病人，未经辨证，先已印定是本虚当补。这种以理论推断代替具体的辨证的现象相当普遍，是不可取的。

其他如久病多虚、久病入络、产后多虚等，亦是就一般规律而言，不能以理论推断而代替具体的临床辨证论治。

3
关于体质学说

中医自古就讲体质，《灵枢》之本脏、五变、阴阳二十五人等篇，《素问》经脉别论、风论篇等，都讲体质问题。近年王琦教授研究体质问题，制定了《中医体质分类与判定》标准，这对指导中医治未病有重要参考价值。我认为只有参考价值，而无决定意义。因为落实到具体的人，如何预防，如何治疗，还要通过具体的辨证论治来实现。皆知肥人多痰，瘦人多火，作为中医大夫，总不能一见胖人就化痰，一见瘦人就滋阴降火，还要具体去辨证论治。

至于治未病，亦不应太宽泛，若脉象和缓调匀，自己又无不适，注意养生即可，不必滥服补药。若自己尚无不适，而脉象已变者，则据脉辨证，以纠其偏。如《金匮》：“夫男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳。”所谓平人，乃尚无不适感，若脉已虚则虚劳已起，当调其阴阳，以纠其偏。体质学说可作为参考，尚不能代替具体的辨证论治；更不能说抓住了体质就抓住了根本。证，才是根本。

4
运气及三宜，还不能代替临床的具体辨证论治

五运六气，是以天干地支相配，六十年一甲子，揭示自然界气候变化的周期规律及对人体的影响，作为临床指导。三宜，是指因时、因地、因人制宜，用以指导临床辨证及用药指导。

运气及三宜，确对人的体质、发病有直接影响，但具体到每个病人时，运气及三宜，只能作为临床辨证论治的参考，还不能代替临床的具体辨证论治。如，按运气推算。今年湿气当令，理应湿重者多，但总不能来个病人就化湿，还应依具体辨证结果来论治。三宜亦是如此，虽东南与西北，自然环境不同，人的习性有别，人的体质有强悍与柔弱之分，但落实到具体病人，还是要辨证论治。总不能南人皆补，北人皆泻。时间不同，寒暑之异，当用热远热，用寒远寒，但冬用寒者有之，夏用热者亦不乏其例。吾出门诊可能情况有点特殊，虽于盛夏，一次门诊下来，用附子者约占70%，并未因时令而畏之，皆依辨证而施治。证，才是根本。

5
高水平的中医，不能局限于搜罗偏方、验方

这类偏方、秘方、祖传方、经验方，在民间广为流传。从古到今，收集这类方子的专书甚多，也很吸引眼球。偏方治大病，在民间广为流传。我在临床早期，也特别热衷于收集这类方子，听说某人有个秘方，心理痒痒地，总想弄到手。

这类来自民间的偏方、验方，是很可贵的，是人们日常生活实践中医疗经验的积累。中医的起源、发展，也是远古时代人们劳动、生活中发现一些有医疗价值的药物、针灸，世代相传，经验积累多了，与古代其他学科相互渗透、融合，才形成了中医理论体系。人民的创造力是无限的，至今仍在延续。如《本草备要》记载一贫病交加的老妇，欲投河自尽，爬到河边已无力再爬，就搙了些草借以充饥，吃后吐出很多痰，竟周身轻松，回家了，不想再死，继之传与他人，亦有吐痰的疗效，此草为黎芦，遂知黎芦吐痰。似此类记载，不乏其例。

若此类偏方、验方，能升华至理论层面，就可丰富中医辨证论治体系。吾毕业实习在北京同仁医院，时任我实习老师的孔嗣伯大夫是北京四大名医孔伯华之子，曾讲述孔伯华先生的一个病例，对我很有启发。北京一药店老板患鼻衂百日，已奄奄不起，历经名医数人，犀角、羚羊、三七等名贵药所服甚多却罔效，孔先生诊后开桑白皮一味浓煎频服，老板以药贱，不以为然，勉服之，竟霍然而起。蓋鼻为肺窍，肺气逆，帅血而逆致鼻衂，桑白皮泻肺气，气降则血降，气降则火消。吾临床以来屡用，疗效确切。假如桑白皮治鼻衂升华至理论层面，不仅可正确使用桑白皮，也丰富了中医辨证论治体系。

偏方、验方之类，大量存在，良莠不分，鱼龙混杂，须沙里淘金，或可获佳方一二。作为高水平的中医，还要在辨证论治上下功夫，不能局限于搜罗偏方、验方，守株待兔的水平。不识字的老妪，也知几个偏方，但毕竟不能称其为医生，更谈不上高水平的医生。

6
关于辨证论治的套路

常见书刊、报端刊载对某病治疗的三法、五法、八法，使活泼的辨证论治形成了僵死的套路，还美其名曰是对某病辨证论治规律的总结。

辨证论治的核心是个体化的治疗，因人而异，不是三法，五法所能涵盖。辨证论治的最高境界是方无定方，法无定法，观其脉证，知犯何逆，随证治之。如此说来，岂不是中医临床就无规律可循？不可否认，任何事物都应有它的客观规律，都有规律可循。中医的规律就是辨证论治，就是中医的思辩方法，而不是几个死套子。人的所有疾病，统而言之，无非是阴阳失去平衡，可是“阴阳者，数之可十，推之可百；数之可千，推之可万，万之大，不可胜数，然其要一也。”阴阳变化不可胜数，人的疾病变化亦不可胜数，这无穷的变化，岂是几个僵死的套路所能概括的。中医大夫要掌握中医的辨证论治思维方法，而不应囿于几个死套子。中医的继承，有三个层次：上者是思辩方法，中者是学术观点，下者是具体经验。三者皆应全面继承，而以思辩方法尤重。

真正掌握辨证论治方法，不是一蹴而就的，须熟读经典及名家著述，尤其仲景之书，要勤临证，要善悟，日积月累，逐渐地提高，方能登堂入室，达于较高境界，守绳墨而废绳墨，出神入化，获得突兀之疗效。
苏+虎锅 2016/4/6 8:03:00
7
方证相应，存在四个问题

还有一种流行说法，叫做方证相应，有时证，用是方。但仔细想来，存在四个问题：一是症、证互用；二是方是哪些方；三是存在一定片面性；四是难以行得通。

    1）、症与证的问题

在我学习方证相应的著述时，发现症与证是互用的，有时称为方症相应，有时称为方证相应。

    （1）方症相应：症，是疾病的个别表面现象，它不能反应疾病的本质，若方与症相应，只能是对症治疗，属治标之法，而不是治本之方，有悖治病必求其本的原则。

    （2）方证相应：何谓证？证由四个要素组成，即性质、病位、程度、病势，合称为“四定”，即定性、定位、定量、定势。方与证相应，无疑是正确的，但它只是辨证论治体系中的一个环节，而不是辨证论治体系完整、准确的表述，具有一定片面性。

2）、方为何方

方，可分经方、时方、经验方、偏方、秘方、祖传方、自创方、以及医生给每个病人开的方子，不计其数。

若方证相应之方，仅指经方，现在能见到的经方只有《内经》13方，《伤寒论》113方，《金匮》201方。这些方，组方严谨，方证关系较明确，属于方证相应。至于后世之时方则很庞杂，据《医方类聚》载，约10万方，就不属于方证相应。若为经验方、偏方、自创方等，数量极多，亦难方证相应。

若仅限经方，《内经》的13方，充其量属经验方、偏方之类，无明确方证关系。仲景之方，大部分方证关系明确、成熟，属于方证相应，但有些方子也不易领悟，尚难方证相应。

    3）、方证相应的缺陷

辨证论治，是一个完整的体系，是中医的特色、灵魂，是在中医理论指导下认识疾病、治疗疾病的思辨体系。方证相应，把辨和论都删除了，把辨证论治这一完整的理论体系**了，把中医的思辨特色废除了，中医的理论体系也就没用了，剩下的只是方证相应，以方去对证，使中医的水平又倒退到经验方的水平。

或曰：方证相应所对应的是证，证是辨出来的，没有辨何言证？所谓删除了辨与论，是对方证相应的曲解。

什么是中医？什么是中医道路？授人以渔之渔是什么？就是中医思辨。能以中医理论为指导进行辨证论治的大夫，就是中医；按中医理论为指导辨证论治的道路，就是中医道路；能使学员树立起以中医理论为指导的中医思辨能力者，就是授人以渔。辨，是中医的灵魂，把灵魂抽掉了，哪里还有中医？

假如提出药应与证相应，药物的量应与证相应，药物的炮制法应与证相应，将息法应与证相应等等，对不对？当然对，这只是在次要环节上来说是对的，但作为中医核心理论体系来讲，首先应强调其最重要、最核心、最具特色的东西，而不是以次要环节来代替整个体系。所以，方证相应这种提法是片面的、不完整的、不准确的。

    4）、方证相应难成普遍规律

中医的证，一言以蔽之，都是阴阳失调而产生的。但“阴阳者，数之可十，推知可百；数之可千，推之可万，万之大不可胜数”。所以证也不可胜数。如何用已有之方去对应无穷之证？且证，因人而异，因时而异，因地而异，把灵活的辨证论治体系变成了僵死的对号入座，方证相应，实践中是难以行的通的。

8
关于抓主症

辨证论治方法，有人提倡抓主症。这个抓主症，究竟指的是“症”还是“证”？我理解应指“症”。所谓抓主症，是指抓疾病的主要证据，或特征。抓住了主要证据，就可明确诊断。证，是个抽象的概念，是分析、综合疾病的所有证据后所得出的结论，它不是一个具体的证据，所以抓主症，只能指症而言。

每个疾病都有相应的症状和体征，以及个人史、家族史、发病史、治疗经过等内容，纷纭繁杂，能抓住主症并非易事。况且病有真假、兼夹，不断地运动变化，抓主症更难。有的症状很简单，就是头痛，如何抓？有的疾病无症状，又如何抓。又有同病异治、异病同治，如脾虚者，可气短无力、可白带多、可水肿、可肥胖、可下利、可不孕等等，抓那个症？又如《金匮》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”；“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。同一组症状，病机、方药皆不同，此种主证如何抓？吴鞠通论痉篇曰“只治致痉之因而痉自止，不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物。”只抓住了痉这一主症，仍不知痉之因何而发，何以处措？

若云辩证的方法是抓主证，貌似有理而实则非。辨，是思辨过程，或曰辩证的方法、手段；而证，是思辨的结果，二者是辩证的不同阶段，其概念也不相同。把思辨过程与结果混为一谈，则似是而非。

总之，辨证论治是中医的灵魂，是中医的核心特色。抓主证或抓主症，多有似是而非之处，难于成为辨证论治的普遍规律。

9
舌诊直观，较易掌握，但是···

舌诊是中医辨证的重要依据，望舌可“洞观五脏六腑”。舌诊直观，较易掌握，所以我初临证的十几年，亦以舌诊为辨证的重要依据。可是临证既久，发现许多舌证不符的现象，才渐渐动摇了我以舌诊为重的方法。

舌诊，在《伤寒论》中虽偶提及，但仅区区数条，随温病学兴起，舌诊方逐渐完善，日被重视、普及。

舌诊在温病中应用较广，价值相应较大。在内伤杂病中，其应用价值明显降低，据我临床粗估，舌证相符者仅40%左右。如阳虚阴盛而舌反绛或暗红者，若凭舌而断，当属热入营血，因脉为阴脉，故此等舌，吾以脉解舌。阴寒凝泣，血行不畅而舌绛、暗红；阳虚津液不能上承，舌可光绛无苔。这种舌，不仅不是热入营血，反为阳虚阴寒之舌。此等舌证不符者，屡见不鲜。

这种舌证不符之舌，并非假舌，正像脉无假一样。因为任何舌质、舌苔、舌体、舌态的出现，都有其必然的生理、病理基础，故舌无假，只存在一个如何认识的问题。吾以脉解舌，以脉解症，以脉定证。证确定后，再依此病机来解释舌象所出现的变化。不明病机，舌诊的意义无从谈起。

如此说来，好像有点因果倒置。因为病机的确立，是在望、闻、问的基础上辨出来的。望舌是其中一项直观且重要的内容，应望舌后才确定病机，而吾是在切脉后定病机，以证解舌，所以有些像本末倒置。因望、闻、问，虽可采集一些疾病的症状和体征，但不能确定疾病的性质。证的确定，还是主要依据于脉。待据脉确定证之后，再回过头来，依此病机解症、解舌，若症与舌能依此病机得到符合中医理论的解释，我就认为该病我看懂了、看透了，治疗起来心中也多了几分把握，因脉可定证，此即平脉辨证。

10
腹诊，能获哪些疾病信息呢？

有的以腹诊，即切腹进行辨证。腹诊，能获哪些疾病信息呢？

一是疼痛程度、性状有不同。程度有痛与不痛之别。痛者，有轻中重之分，重者，痛不可触近；中者，腹痛不喜按；轻者，隐约作痛。性状有拒按，按之痛或喜按，有刺痛、绞痛、切痛，痛处不移或窜痛，寒痛、热痛、胀痛、鞕痛等。

二是疼痛部位，有上腹、小腹、少腹、胁下，或全腹痛。因部位不同，所涉脏腑不同，可据以推断其病位；因痛有轻中重，喜按拒按、喜暖喜凉之分，可推断疾病的性质。

三是疼痛时间，疼痛病程有持久长短之别，疼有发作时间或昼夜、晨昏之异；

四是胀满程度，有轻中重之别，重者不鞕，中者胀满，轻者隐约作胀。亦有部位、时间之异。

腹诊还有叩之实或如鼓，有无移动浊音，有无癥瘕、有无肠鸣、肠型，腹之厚薄、寒热、皮肤色泽、松紧等。

可据上述腹诊信息，以推断疾病的性质、病位、程度。日本皇汉医学较重腹诊，可参。亦应结合西医腹诊知识，增加中医对疾病的认识和判断。

切腹，即腹诊，虽为辨证的重要参考，但范围还相对局限，因尚有很多疾病是并无腹征的。而且仅据腹诊，亦难断其证。

11
其他辨证方法

有夹脊诊者，即察夹脊腧穴有无条索硬结状物；触之的感觉，或痛或痠，或敏感或迟顿，以及局部肤色、温度变化，以推断脏腑病变。

此外，还有问诊以辨证、状态辨证、目诊、掌纹诊、指纹诊、指甲诊等都有程度不等的诊断价值和应用范围，又有较大局限性，公认性亦差，皆不足以作为辨证论治的主要依据。

关于如何辨证论治，提法很多，致使人莫衷一是。怎么办？应溯本求源。是仲景创立了中医辨证论治体系，欲溯本求源，就要深刻领悟仲景是如何辨证论治的，这才是正途，方不致为众多似是而非的“创新学说”所惑。■

q****7

这篇文章很好，分析的透彻。
五千年文明，二千年帝制，
国粹在近代都被毁掉的差不多，
五四和文革后，精华流失，糟粕更多

j****g

辨病与辨证相结合、方证相应、体质辨证、运气辨证、望舌辨证、腹诊辨证等，各有所长，相互补充。但深刻领悟仲景是如何辨证论治的，是基础。

k****8

学习了，不太看的懂，说了一堆大家都知道的

气**根

嗯，现在医院的医生哪个不是卡片大天？诊断就靠化验单、屁超、拍片子、CT。再看看用药。。。

b****5

好文，学习中

q****7

文章真的写的很好，思路很全面，特别说中医的辨证论治方面，不能僵化。
不能单独的以为获得一个方子就可以走遍天下的感觉，要因人制宜，因时制宜，因地制宜。
人不是机器，不能单独的作为一个物品去对待，更多的要把人当人看，全面并且整体化的去分析这些问题。