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宋洁富 山西省人民医院骨科主任，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会骨科分会 骨质疏松学组委员，山西省医师协会骨科分会创伤学组副主任委员，中国医师协会颈椎学组委员，中国康复医学会脊髓损伤专业委员会委员，中国康复医学会脊髓损伤委员会基础学组和腰椎学组委员。山西省医学会骨科分会副主任委员，山西医师协会副会长，山西医师协会创伤学组副组长。山西司法鉴定委员会专家。《中华骨科杂志》、《中华骨与关节外科杂志》、《中国轿形外科杂志》、《实用骨科杂志》、《山西医科大学学报》等编委。
骨质量－骨质疏松性骨折的关键因素
骨结构与骨强度
骨质量的重要性——改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微。
骨质疏松性椎体骨折的特点
(1)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性。 (2) 患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症。 (3)内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收。 (4)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。
骨质疏松性椎体骨折的治疗原则
(1)整复和固定应要方法简便、安全有效，尽早恢复伤前生活质量。 (2)应尽量选择刨伤小、对功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位。 (3)合理选择和使用抗骨质疏松药物。
Kyphoplasty方法
此法在 Vertebroplasty基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织。
PVP模拟情况
进针点与进针深度及注入骨水泥在椎体内分布。
椎体强化的特点
微创 止痛效果好 即可加固椎体，恢复椎体强度 早期功能锻炼，恢复日常活动 预防椎体进一步塌陷及后凸畸形 改善患者的生存质量 解决了老年人不能耐受大型手术、骨质疏松内固定不牢靠及多椎体 骨折治疗困难的问题
典型强化椎体骨水泥分布
椎体强化的术后并发证
强化椎体周围再骨折 强化椎体骨折 骨水泥滲漏、椎管内、椎管外 神经根卡压
女，78岁腰1、3、4椎体骨折，PVP后6个月，腰2椎体继发骨折.（三明治）
65岁，L1压缩骨折，PVP后6周，强化椎体重新塌陷，T12椎体继发骨折。（力学受力点）
对策 一
椎体再骨折的处理 再次强化 后路固定或减压固定（出现 神经症状、后凸畸形或脊柱不稳定）
典型病例
对策 二
PVP+抗骨质疏松药物治疗
雷洛昔芬(雌激素)治疗可以使椎体骨折的风险降低一半。
维生素D，维生素K,钙剂，降钙素，二磷酸盐，均可以降低椎体骨折的风险。
Epstein S 通过Meta分析得出：和其他的抗骨质疏松药物相比，二膦酸盐有最大的抗骨吸收的效率；能把骨质疏松性椎体骨折降低50%。
Epstein S .Update of current therapeutic options for the treatment of postmenopausal osteoporosis .Clin Ther. 2006 Feb;28(2):151-73
Seibei MJ发现：利塞膦酸盐可以降低绝经妇女的椎体骨折是通过提前抑制骨的再吸收。对于已经发生椎体骨折的患者，治疗是可以预防新的椎体骨折。
依班磷酸钠疗效是可靠的。
对策 三
Huntoon EA et al.Significantly fewer refracturesafter vertebroplasty in patients who engage in back-extensor-strengthening exercises.Myo Clin P roc. 2008 Jan;83(1):54-7.
Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, et al.Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone.2002;30(6):836-841
对策 四
Becker S，Garoscio M ，Meissner J，et a1．Is there an indication for prophylactic balloon kyphoplasty?：A pilot study．Clin Omhop Relat Res，2007，458：83-89．
PVP后周围椎体再骨折的特点
部位：PVP后周围椎体新发骨折一半位于相邻椎体或夹心椎体。
部位：倾向于发生在中胸段和胸腰段。
文献报道
初始骨折数量增多，继发性椎体再骨折的风险增高 VoormolenMH, Lohle PN, Juttmann JR, et al.Therisk of new osteoporotic vertebral compression fractures in the year afterpercutaneous vertebroplasty.J VascIntervRadiol2006;17-1:71-6 Lee WS, Sung KH, Jeong HT, et al.Riskfactors of developing new symptomatic vertebral compression fractures afterpercutaneous vertebroplasty inosteoporotic patients. EurSpine J2006;15-12:1777-83.
预防性强化的选择
多发性骨质疏松性椎体骨折患者 激素导致严重骨质疏松多发骨折易发生多次椎体骨折 预防性强化首选强化椎体的相邻椎体或夹心椎体 预防性强化椎体主要位于胸腰段和中胸段 有前方椎间盘外水泥渗漏的相邻椎体 驼背畸形的驼峰相邻椎体 脊柱矢状面力学受力椎体
预防性强化治疗方案
典型病例一
典型病例二
典型病例三
典型病例四
典型病例五
典型病例六
典型病例七
预防性强化早期效果
从2010年1月-2012年1月，共预防性强化治疗骨质疏松性椎体骨折患者42名，未发生骨水泥栓塞、脂肪栓塞的严重并发症。术后及随访中，患者腰背部疼痛明显缓解。
经过2年预防性椎体强化，目前随访到周围椎体再骨折的病例32例， 预防性强化后再骨折率明显降低，说明预防性强化的方法是可行的。
预防性强化术中并发证预防
一次手术多椎体强化，要考虑患者的手术中耐受；骨水泥渗漏及肺脂肪、骨水泥栓塞。
采用G臂下行椎体强化，多椎体强化的手术时间 控制在1小时，患者都可以耐受。 一袋骨水泥可以分为四份等份经行注射可强化3-4个椎体最多一次强化不超过两袋骨水泥。 到目前为止，尚未发生骨水泥渗漏导致的脊髓及神经压迫，肺栓塞并发证；没有出现肺脂肪及骨髓栓塞并发证。 禁用于有肺动脉高压的患者
一次手术多椎体强化，要考虑患者的手术中耐受；骨水泥渗漏及脂肪栓塞。
多椎体强化治疗原则
（1）多椎体强化应选择“症状椎”骨折椎体—— 有腰或背痛症状,查体相应棘突处有明显叩痛者。
（2）MRI显示有信号异常者为症状椎体。
（3）预防强化椎，核磁显示信号轻微异常或夹心椎和相邻椎体。
（4）病人在可以耐受的多发椎体骨折，手术时间不超过1.5小时情况下或者不超过6个椎体，可一次完成病椎强化，否则分次强化。
多椎体压缩骨折或有神经症状
1；椎管内有骨块压迫脊髓，有神经症状者需要手术减压，同时需要骨水泥螺钉固定， 2；多发椎体压缩骨折后突畸形严重可能增加脊髓张力继发引起神经症状者，建议早起做骨水泥螺钉固定同时相应椎体强化。 3；骨质疏松伴有腰椎滑椎建议做骨水泥螺钉固定。
病例八
病例九
病例十
病例十一
病例十二
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发表于 2016-4-5 06:43
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