格列美脲导致的抗利尿激素异常分泌综合征1例

c****k

62岁男性，2型糖尿病患者，此前曾用伏格列波糖（0.9mg/d）、阿格列汀（25mg/d）、二甲双胍（2250mg/d）治疗3个月。患者正在服用的药物还有尼可地尔（15mg/d）、阿托伐他汀（10mg/d）、氯沙坦（100mg/d）、卡维地洛（2.5mg/d）、阿司匹林（100mg/d）、硝酸异山梨酯（40mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）、雷贝拉唑（10mg/d），这3个月内也未曾改变。伏格列波糖、阿格列汀、二甲双胍基础上加用格列美脲（0.5mg/d）始于2012年1月5日，患者当时的血浆葡萄糖及HbA1c水平分别为140mg/dL、7.2%，血清钠处于正常范围内（138mmol/L，参考值138-146mmol/L）。加用格列美脲一月后（2012年2月9日），患者血清钠显著降低至125mmol/L。血尿素氮（12mg/dL，参考值8-22mg/dL）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）（31.6pg/mL，参考值7.2-63.3pg/mL）、皮质醇（4.9μg/dL，参考值3.7-19.4μg/dL）均处于正常范围内；血清甲状腺激素水平，如游离三碘甲状腺氨酸（3.96pg/mL，参考值2.39-4.06pg/mL）、甲状腺素（1.29ng/dL，参考值0.71-1.52ng/dL）也均正常。胸部X线检查见心胸比正常（44%，参考值＜50%），无胸腔积液。尽管患者有重度低钠血症，但血浆ADH仍可测得（0.8pg/mL，参考值0.3-3.5pg/mL）。血浆渗透压降至276mOsm/kg，尿渗透压及尿液中钠含量分别升至410mOsm/kg、134mmol/L。
患者的临床、生化及影像学资料排除了脱水、心肾功能不全。激素检查排除了甲状腺机能减退及肾上腺功能不全，如皮质醇及ACTH缺乏。患者并未服用利尿剂。
综合上述情况，诊断为SIADH；立即停用格列美脲（未禁水），12天后患者的血清钠迅速升至134mmol/L。
1970年Hagen等报道了第一例磺酰脲类药物（氯磺丙脲及甲苯磺丁脲）导致的SIADH。之后也有过一代磺酰脲类（氯磺丙脲，12例）及甲苯磺丁脲（2例）所致SIADH的病例报道。氯磺丙脲所致SIADH的发生，据信是由于ADH通过增强腺苷酸环化酶对ADH的敏感性而增强了肾小管的作用所致。不过，我们未能检索出二代磺酰脲类药物导致SIADH的病例报道。有趣的是，由于格列苯脲（二代磺酰脲类药物）拮抗ADH活性而导致利尿，因此曾用于治疗SIADH。本例中格列美脲所致SIADH的潜在机制尚不清楚。
因此，我们观察到一例可能是格列美脲所致SIADH的2型糖尿病病例，停用该药后血清钠迅速回升。不过，我们还是要注意到本例的局限性。第一，前述3个月里，尽管其他药物并无改变，但我们不能完全排除其他药物也可导致SIADH的可能性；第二，我们仅测了一次激素，不能完全排除激素缺乏的亚临床状态。
格列美脲在世界范围内被广泛用于治疗2型糖尿病，如果使用这一磺酰脲类药物治疗的患者出现低钠血症，临床医生需考虑到可能是格列美脲所致的SIADH。