疑难病例讨论：动眼神经麻痹一例

6****8

患者五年前因视力下降和头痛在华山医院行前颅底脑膜瘤切除术，病例报告：脊索瘤型脑膜瘤！术后预防性放疗.术后五年常规加强头颅核磁共振检查基本无殊，期间血压和空腹血糖正常！约十五天前出现头痛，有恶心感，十三天前出现左眼视物模糊，头痛加剧！急诊CT未见出血！急诊核磁共振图一！考虑左眼动眼神经麻痹收入院！查体：血压168/110，心律80，呼吸18，体温36.6，左眼睑下垂，左瞳孔散大，直接对光和间接对光消失，眼球内收受限，右眼正常，无阳性神经反射，未见其他阳性体征！入院来降压、降血糖、营养神经、激素治疗，症状未明显改善！  求：动眼神经麻痹原因？

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

6****8

补充一下：发病当日餐后血糖16，入院以来空腹正常，经拜糖平和二甲双瓜治疗后，餐后控制在9-11，眼压正常，视**无水肿！

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

杯**茶

本例起病急，动眼神经瘫痪伴有头痛恶心症状，查体提示动眼神经副交感运动纤维和眼运动纤维均损伤，定位:动眼神经周围性损害，病变部位动眼神经主干；定性:动眼神经压迫性病变。为什么是压迫性病变呢？因为动眼神经解剖细微结构纤维排列由外向内分别是瞳孔括约肌纤维、眼肌运动纤维和上睑提肌纤维，本例已全部都有损害，代谢性疾病引起的非压迫性动眼神经瘫痪绝大多数都不累及最外层的副交感运动纤维，不会出现瞳孔改变，只有压迫性疾病才会出现瞳孔改变而视物模糊，这也正是本例最先出现视物模糊的原因。当然本例不能完全排除局部炎症引起的动眼神经炎，依据是压迫性动眼神经损伤很少压迫到位于动眼神经中央的上睑提肌纤维，我们常看到的血管瘤、脑膜瘤压迫动眼神经往往上睑提肌都是正常的。这里需要鉴别有:1、糖尿病单神经损伤，常常起病比较慢，很少有瞳孔改变，损伤也不完全；2、痛性眼肌麻痹，也是急性起病，可以头痛明显并伴有眼肌麻痹，但绝大多数并非单神经损害，常常合并其他眼外肌麻痹而不是单单动眼神经瘫痪，这在本例不能完全排除，应该怀疑本病的可能。本例诊断最大可能动眼神经炎病因待定，不除外痛性眼肌麻痹，同时注意后交通动脉瘤，请进一步检查确诊。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

6****8

杯酒清茶 发表于 2016-03-30 08:29:01
本例起病急，动眼神经瘫痪伴有头痛恶心症状，查体提示动眼神经副交感运动纤维和眼运动纤维均损伤，定位:动 ...

感谢网友杯酒清茶详细耐心的释疑，我查阅文献：国外很多论文报道糖尿病引起的动眼神经麻痹会引起瞳孔散大，国内教科书存在一定狭隘！做了CTA排除动脉瘤！这个病例最大的疑点有二：其一、患者突发高血糖和动眼麻痹，同时急性出现高血压、颅内高压可疑！首先考虑头部病变引起！其二、患者出现瞳孔散大，在国内报道的糖尿病引起的动眼神经麻痹其实并不多见，且很少引起瞳孔散大，这也一定因素将病因指向颅脑疾病！ 患者没有眼眶压痛，头痛部位偏向前额原手术部位！但是这些辅助检查所示颅脑影像和动眼神经麻痹无直接联系，使得本例病例诊断困难！另外谁有好的治疗方法呢？跪求网友作答指导！谢谢

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

语*斋

谢谢分享，学习了。

杯**茶

6968788 发表于 2016-03-30 11:52:07
感谢网友杯酒清茶详细耐心的释疑，我查阅文献：国外很多论文报道糖尿病引起的动眼神经麻痹会引起瞳孔散大， ...

不要看报道，我们诊疗糖尿病神经病变多年，见过的动眼神经麻痹一很少累及瞳孔，二不会头痛，伴有头痛应该考虑与糖尿病无关。建议一进一步明确病因，而不是急着治疗，当然眼下头痛严重使用减轻水肿的药物对症治疗也是完全可以的，如果血糖控制达标，血压平稳适当使用糖皮质激素缓解症状也无可厚非。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

雷****8

建议转中医治疗

杯**茶

雷12345688 发表于 2016-03-30 18:29:36
建议转中医治疗 ...

没有确定具体原因，盲目就去看中医，是绝对不可取的。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

6****8

杯酒清茶 发表于 2016-03-30 20:50:46
没有确定具体原因，盲目就去看中医，是绝对不可取的。 ...

目前治疗十二天了：前面几天用甲**和弥可保，瞳孔对光反应有一点，但是后来有没有了，现在一直用激素和营养神经药物，加用长春西丁后，头痛在一周左右基本消失，眼球内收有一点，瞳孔散大依旧，现在疑点指向：眼肌麻痹性偏头痛！

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

杯**茶

6968788 发表于 2016-03-30 22:01:13
目前治疗十二天了：前面几天用甲**和弥可保，瞳孔对光反应有一点，但是后来有没有了，现在一直用激素和 ...

痛性眼肌麻痹或者眼肌麻痹性偏头痛累及的结构是眼肌，而不是动眼神经，很显然，本例损害的是动眼神经，而不是眼肌，个人观点，定位不要搞错，请继续查找病因为好。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

6****8

杯酒清茶 发表于 2016-03-31 20:25:52
痛性眼肌麻痹或者眼肌麻痹性偏头痛累及的结构是眼肌，而不是动眼神经，很显然，本例损害的是动眼神经，而不 ...

眼肌麻痹性偏头痛的眼肌麻痹可以表现为动眼神经**症状的

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

6****8

雷12345688 发表于 2016-03-31 20:27:15
建议转中医治疗 ...

你好，你有这方面的治疗经验吗

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

杯**茶

6968788 发表于 2016-3-31 20:25
眼肌麻痹性偏头痛的眼肌麻痹可以表现为动眼神经**症状的

--------------------

请注意一个细节：动眼神经**症状，和动眼神经麻痹不是一回事，内直肌麻痹也是动眼神经**症状，但是可能病变在眼肌而不是神经，毫无疑问本例定位在动眼神经，而不是眼肌。伴有动眼神经麻痹（非眼肌麻痹）的偏头痛最常见病因：动脉瘤。

踏**牛

杯酒清茶 发表于 2016-4-10 07:34
请注意一个细节：动眼神经**症状，和动眼神经麻痹不是一回事，内直肌麻痹也是动眼神经**症状，但 ...

感谢参与,期待您的精彩！