帕金森精神病 (2)——《北美临床系列》病例

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49岁男性，5年PD病史，因为他一直觉得邻居在监视他，而被家属带到诊所。他采用的PD治疗药物是卡比多巴/左旋多巴（25/250 mg 片剂，每4h 1片）和普拉克索（1.5 mg，每8h 1片）。1年前，曾行脑深部**器（DBS）手术植入以治疗运动症状。**开始后2周，患者出现偏执狂，始终觉得邻居在监视他的一举一动。他曾斥责一位邻居暗中监视他，与邻居发生口角后，被警察带去急诊室。在急诊室就诊时，患者家属称在DBS手术前患者就已经对邻居疑心重重，有时会问“他们是否在监视我们的房子或我们家的电话是否被窃听了”。只是手术前他没有对此采取任何行动，所以家属并没有将这些事告诉任何人。急诊科医生使用了喹硫平（25 mg），并将患者转诊给神经科医生。此次就诊时，患者的服药情况包括卡比多巴/左旋多巴（25/250 m**剂，每4h 1片）、普拉克索（1.5 mg，每8h 1片）和每晚服用喹硫平（25 mg）。

诊断是什么？病因是什么？
幻视可能是成形幻视或不成形幻视，可能具有威胁性或不具威胁性。出现了幻觉的患者其自知力都有一个连续变化的过程，从完全自知，如上期《帕金森精神病（1）》的病例，逐渐发展到部分自知再到完全丧失自知力。当自知力丧失时，患者便会出现妄想症甚至明显的精神病。该病例中的患者就患有妄想症和偏执狂。部分患者可能会对其幻觉或妄想采取行动，正如这名患者对邻居的所作所为。
该病例中的精神病病因可能是多因素的。这名患者的精神症状直到DBS手术后才得到临床重视，尽管在此之前就已经出现了偏执狂。患者家属称在DBS手术前患者就时常出现偏执狂，那时多巴胺类药物的用药剂量较大。此外，患者还合并有抑郁和焦虑精神病病史，既往曾对这两种精神病都采取过药物治疗。
治疗方法是什么？
当患者被警察带到急诊室时，患者被收治到精神科以评估和治疗精神病。对于新发作的幻觉，可能需要在急诊室或住院部对患者进行评估，尤其是当患者有暴力行为或不可控制时。然而大多数PD伴发精神病的患者都可以在门诊进行评估和治疗。对于像该病例这样的重症病例，开始治疗的最安全的场所是能够上锁的精神科住院病房。对于有严重精神疾患的患者，首选能够上锁且配有高水平个体患者监护仪的病房，以防患者逃跑、自残或在认为自己处于危险中时攻击他人。有时候，败血症可能诱发新的幻觉发作，尤其是肺炎或尿路感染。
让患者和护理人员面对面通常有助于病情康复。医生可组织讨论幻觉和妄想症的特征及意义。患者常会自己采取一些应对策略，如用手指触摸以辨别幻觉是否真实存在，因为PD患者看到的幻视通常会在其试图与之互动时消失。发现患者采取的这些应对策略并与患者和护理人员进行讨论，这点很重要。通过这类讨论往往会使护理人员感到安心。
这名患者在诊所就诊时没有出现幻觉，当时也否认自己有妄想症，声称他不相信自己家被别人监视。因此，大多数时候他都是采用认知应对策略来提醒自己妄想不是真实存在的。但他也表示当偏执狂发作时，他感觉极其真实，那时他就无法确定自己家是否被别人监视。
当患者应对策略不足以缓解症状时，下一步则需调整抗帕金森药物治疗方案。当该患者随后发展到有偏执狂急性发作时，即停用多巴胺激动剂。在部分病例中，当精神病与DBS相关时，可能需要调整DBS参数。患者管理的另一个重要方面是治疗合并症。该患者还患有抑郁、焦虑和睡眠障碍，于是开始采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以帮助患者缓解妄想症带来的焦虑，之后还加用了安眠药物（分别为依他普仑和曲唑酮）。
如果患者持续存在令人虚弱的精神症状，则可能需要抗精神病药物治疗。非典型抗精神病药物是用于PD患者的首选药物。喹硫平可有效治疗PD精神病，通常不会导致运动症状加重[21–26]，是运动失调专科医生最常采用的治疗PD精神病的非典型抗精神病药物。该患者开始服用喹硫平。喹硫平应从小剂量（如每晚12.5 mg）开始，然后再逐渐加量，以尽可能减少副作用。对于PD患者，日剂量一般不会超过75mg。这名患者服药后出现了乏力，这是喹硫平的常见副作用。患者的运动症状未见加重。
如果精神症状依然存在或喹硫平的副作用较为明显，则可改用氯氮平。大多数喹硫平治疗无效的患者都对氯氮平应答良好。几项开放性试验证实氯氮平可有效治疗PD患者的精神病[27–29]。帕金森研究小组开展的一项随机、双盲、安慰剂对照试验证实了氯氮平的显著疗效[30]。采用氯氮平治疗需密切监测全血细胞计数，因为该药可能导致1%～2%的患者出现粒细胞缺乏症。此外，患者还须在美国国家氯氮平数据库中登记注册。这往往限制了美国的三级医疗机构使用该药。利哌酮和奥氮平不能用于PD精神病患者，因为虽然这两种药物可以改善精神症状，但常常会显著加重运动功能障碍[24,31–34]。
临床医生应重视近期美国食品药品管理局发布的警示信息，即使用非典型抗精神病药物可能导致死亡风险增加，这一结论是基于一项在5,106例老年痴呆患者中开展的临床随机对照试验[35]。在服用非典型抗精神病药物的老年患者中，病死率达到了4.5%，而安慰剂组仅为2.6%。患者的死亡原因主要是心血管疾病和感染性疾病。目前，所有非典型神经安定药的药品标签上都添加了黑框警告，以提醒这一研究发现。最需要治疗PD药物导致的行为障碍副作用的患者多为老年患者，且多患有记忆力衰退；因此非典型神经安定药致死亡风险增加的可能性更大。如前所述，PD患者出现精神症状可能导致患病率和病死率显著增加。临床医生应慎重权衡使用非典型抗精神病药物致病死率增加的较小可能性与不治疗患者的精神症状将引发的多种并发症之间的关系。