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作者：成都医学院第一附属医院脊柱外科 杨红胜
发生于神经系统的结核瘤报道较多，但发病于腰椎神经根上者未见报道。腰椎神经根结核瘤的临床症状、影像学表现与腰椎间盘突出症、神经鞘膜瘤或神经纤维瘤有很多相似之处，极易误诊。成都医学院第一附属医院收治1例L4左侧神经根结核瘤，报告如下。
临床资料
患者，女，50岁，农民。因“腰背痛伴左下肢放射痛5个月，加重2个月”于2015年3月24日入院。入院5个月前，无明显诱因出现腰部疼痛伴左小腿放射痛，偶有麻木感，院外予以口服抗生素及消炎镇痛药治疗，症状可缓解。2个月前，症状加重，呈持续性胀痛伴麻木。部位为左侧大腿内侧、小腿前内侧及内踝，有站立及行走困难。在当地诊断为腰椎间盘突出症，予口服营养神经药物、针灸及止痛药物，症状无缓解。否认结核病史，平常无午后低热、夜间盗汗等结核中毒症状。但患者的弟弟及女儿均患有肺结核，并接受正规抗结核治疗。查体以左侧L4神经根受累体征为主，表现为左大腿内侧、左小腿前内侧及左内踝痛觉减退，左踝背伸肌力Ⅲ+级，屈曲肌力V级，左膝反射减弱，直腿抬高实验(－)，病理征(－)，余未见特殊异常。
辅助检查:胸部CT提示右肺上叶尖段见结节状、索条状高密度影；陈旧性病灶(肺结核)可能。腰椎CT示L3～4左侧侧隐窝异常软组织密度影，界限不清，中间见囊性液体影像，硬膜囊及神经根受压(见图1)。腰椎MRI检查示L3水平椎管内左侧小结节影，T1WI呈低信号，T2WI像上为混杂等信号和稍高信号，对应L3～4左侧神经根增粗(见图2)。腰椎增强MRI提示L3～4左侧椎间孔区异常信号影，T1WI呈不均匀略高信号，T2WI等信号为主混杂信号，增强时边缘强化，内呈不均匀低信号，左侧神经根与病灶分界不清(见图3)。影像学考虑神经鞘膜瘤/神经纤维瘤可能。术前诊断:L3～4水平椎管内及左侧椎间孔占位:神经鞘膜瘤?其他?
我院以L3～4水平椎管内占位性病变在全麻醉下行左侧椎间孔内占位性病变切除术。术中见:病变位于椎管内硬膜外、左侧L4神经根起始部位，与神经根黏连，大小约为1．2CM×0．8CM×0．8CM，且部分占位病变随神经根一同突出至左侧L3～4椎间孔内，将L4神经根包裹。显微镜下从正常神经根将病变剥除。剖开包块见其内为黄色肉芽组织，局部囊性，囊内有黄白色浓稠液体及**样颗粒，囊周组织质地较坚韧，与包块周围神经外膜相连。探查神经连续性存在，神经纤维束内部结构未见明显破坏(见图4～6)。术后病理表现为中心干酪样坏死的炎性肉芽肿，可见散在淋巴细胞、上皮细胞和朗格罕巨细胞(见图7)；抗酸染色阴性；支持结核诊断。
术后患者左小腿及左足胀痛症状消失，痛觉减退未见明显恢复，左踝背伸肌力恢复为V级，屈曲肌力V级，左膝反射减弱。术后按常规3联抗结核药物(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺)治疗。术后随访6个月腰背痛左下肢疼痛症状无复发，血沉及C反应蛋白均正常值。
讨论
活动性结核患者接触史和阳性家族史与结核病的流行密切相关，但并非所有结核病患者均出现临床症状，结核杆菌经血行播散致神经系统可导致结核瘤发生。Wasay等的研究表明50%的神经系统结核病患者同时伴有结核瘤，发病以颅脑和脊髓内为主，发生在神经根上者未见报道。
Giese等和Kilani等的研究也证实结核瘤患者结核杆菌培养及抗酸染色阳性率低，影像学检查特异性表现少。以上特点致神经根结核瘤诊断困难，常需手术切除后病检发现典型的干酪样坏死才可确诊。本例患者存在阳性家族史，自身病史中无结核病症状，但胸部CT结果提示患者曾经患肺部结核。从影像学上进行分析，本例神经根结核瘤的CT影像表现为正常神经根周围的异常软组织的密度，与神经根界限不清，该表现与突出的椎间盘和神经鞘膜瘤或神经纤维瘤难以鉴别。
该患者CT上还出现了结核瘤内的液体密度影，考虑为内部局限性的冷脓肿表现，有助于同神经鞘膜瘤/神经纤维瘤相鉴别，但难以排除突出的椎间盘可能。MRI检查结核瘤在普通MRI上T1WI病灶呈低信号，在T2WI上为等信号或稍高信号，中心液化区T1WI低信号，T2WI中为高信号，增强后均匀强化或呈环形强化，整体表现已混杂信号为主。典型神经鞘膜瘤MRI表现为T1WI呈略高信号或等信号，T2WI上呈高信号，且MRI可观察病变阶段的椎间盘退变、突出情况，有助结核瘤同两病相鉴别。
但对于合并有椎间盘突出或对于不典型的神经鞘膜瘤/神经纤维瘤，而炎性指标升高不明显的患者，术前诊断仍极为困难，需手术后病理检查确诊。本例患者术前未能准确诊断，术后病理确诊结核瘤后，使用3联抗结核药物治疗，伤口愈合好，随访6个月无结核复发的证据，但对于该类结核瘤患者术后抗结核治疗方案缺乏长期循证医学证据。
来源：实用骨科杂志2016年2月第22卷第2期
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发表于 2016-3-28 13:52
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