[病例分析] 左侧甲状腺混合性包块

踏**牛

主诉：发现左侧颈前肿块10余天。

现病史：10余天前，患者无意中发现左侧颈前有一约枣样大小肿块，局部无红、肿、热、痛等不适，无声音嘶哑及饮水呛咳，无吞咽困难，无急躁易怒，无多汗等症状。10余天来，患者左侧颈前肿块无明显增大。5天前，在我院行颈部彩超检查提示：甲状腺左叶混合性包块，囊腺瘤可能性大。今为求手术治疗来我院，门诊以“左侧甲状腺包块”收入我科。患病以来，神志清，精神好，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：平素体质健康；30年前，在黄庄乡卫生院行“双侧输卵管结扎术”；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认重大外伤史；否认药物过敏史；否认输血史；预防接种随当地社会进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无有害毒物接触史，小学文化，农民，无烟酒等不良嗜好。

月经生育史：14(4—5)／(28—30) 51岁，平素月经规则，无痛经史，无难产、流产病史，孕2产2。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健欠佳，夫妻关系和睦。

家族史：父母已故，2弟2妹，体健；同系家族中无传染病及遗传病史。

体格检查

T：36.5℃      P：78次／分     R：19次／分     Bp：110／70mmHg

发育正常，营养中等，神志清，精神好，步入病房，自主**，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧睑结膜红润、巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双侧外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃腺无肿大，咽腔无充血。颈软，气管居中，左侧甲状腺可触及一约3.0×2.0×50px肿块，质中，表面光滑，边界清晰，无压痛，可随吞咽动作上下活动，右侧甲状腺未触及异常，双侧甲状腺未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动规则，双肺语音震颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，心界叩诊无扩大，听诊心音有力，心律78次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹正中可见一约75px手术切口瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音区正常，无移动性浊音，肝浊音界位于右锁骨中线第6肋间，肝区、脾区无叩击痛，双侧肾区无叩击痛，腹部听诊肠鸣音正常，约2—3次／分，未闻及气过水音及高调肠鸣音。**及外生殖器未见异常。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，脊柱四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：WBC 5.5×109／L，L 48.6%，M 7.8%，N 43.6%

        RBC 5.0×1012／L，HGB 153g／L，HCT 48.4%，PLT 275×109／L

肝功能：TBIL 7.3umol／L，IBIL 4.1umol／L，DBIL 3.2umol／L，ALT 5U／L

        AST 14U／L，ALP 46.7U／L，TP 82g／L，ALB 47g／L

肾功能：UA 158.4umol／L，Urea 4.7mmol／L，Crea 110.2umol／L

空腹血糖：5mmol／L

甲状腺功能：T3 1.40ng∕ml，T4 134.81 ng∕ml，TSH 1.06μIU∕ml

术前三项：HBsAg 阴性、抗-HCV 阴性、抗-HIV 阴性

凝血四项：PT 12.8s、APTT 31.4s、TT 14.6s、FBG 282.2mg／dl

胸部正位片：右肺陈旧性病变可能，心膈无异常发现。

心电图：窦性心律，心律62次／分，左心室肥厚。

颈部彩超：甲状腺左叶混合性包块，囊腺瘤可能性大。

初步诊断：左侧甲状腺混合性包块

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