肝移植时代肝胆管结石的外科治疗

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肝移植时代肝胆管结石的外科治疗

顾劲扬，夏强

中国实用外科杂志  2016 Vol.36(3) : 302-304,315

摘要

复杂肝胆管结石是长期困扰肝胆外科医师的常见病、多发病。虽然近年来逐渐确立了包括规则性肝叶、肝段切除为主的外科综合治疗方针，但对于各种原发性或继发性肝胆管结石导致的弥漫性胆道系统不可逆性损伤、胆汁性肝硬化伴门静脉高压的良性终末期胆病病人，肝移植可能是惟一有效的治疗手段。肝移植术前应重视围手术期胆道感染的处理，及时纠正凝血功能障碍，加强肠内外营养。对于符合肝移植指征的肝胆管结石病人应尽早手术，术前高度警惕合并肝内胆管癌，慎重选择肝移植手术。术中需注意控制出血，必要时采用体外静脉转流，并根据受体胆管条件决定胆道重建方式。

关键词

肝胆管结石；肝移植；胆道感染；胆道重建

中图分类号：R6   文献标志码：A

自1958 年黄志强院士在国际上首次提出肝叶切除术治疗肝胆管结石以来，应用肝外科技术解决肝胆管结石正式拉开了序幕［1］。经过半个多世纪的长足发展，外科手术治疗肝胆管结石逐渐演变为包括肝外胆管切开取石引流术、规则性肝切除术、胆肠吻合、肝门部胆管狭窄整形重建术、术中纤维胆道镜辅助取石及肝移植术的综合治疗模式［2］。尽管近年来我国肝胆管结石病呈现出轻型化、局限化和早期化态势，肝胆管结石的外科治疗重心也从以往的对症治疗逐步过渡到彻底性治愈治疗和预防结石再发，但对于长期反复发作、弥漫性胆道系统不可逆性损伤、继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压的良性终末期胆病病人而言，肝脏移植手术可能是惟一有效的治疗手段。迄今为止，国内外有关肝移植术治疗肝胆管结石的报道鲜见，笔者结合长期临床经验就肝移植术在复杂性肝胆管结石病中的应用做一初探。

1 肝胆管结石的手术适应证

众所周知，肝胆管结石的手术原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。然而，临床上各种原发和继发性肝胆管结石往往历尽数次手术而无法彻底根治，甚至最终演变为肝功能失代偿。因此，多年来复杂性肝胆管结石俨然成为困扰肝脏外科的一道世界性难题。2002年，Strong 等［3］率先报道行肝脏移植手术治愈肝胆管结石继发肝硬化4 例，其手术方式根据病情分别涵盖了全肝移植、减体积肝移植和劈离式肝移植，病人最长已存活14 年之久。随后，日本学者为1例43 岁肝胆管结石肝硬化合并化脓性胆管炎、胆管支气管瘘的女性病人成功施行右半肝亲体肝移植，由于术前充分胆道引流，有效控制胆道感染，术后病人恢复异常顺利［4］。Tainaka 等［5］回顾性观察了1998—2004 年期间开展的15 例胆道闭锁葛西术后亲体肝脏移植的患儿，发现8 例病肝标本中合并肝内胆管结石，成分均为胆红素钙，胆汁中存在细菌感染并伴有逆行性胆管炎，分析认为胆汁淤积以及可能的胆道感染是结石形成的主要原因。文献［6-7］报道15 例行肝移植术治疗残存肝内胆管结石病人，术后病人全部存活；其中7 例胆汁性失代偿性肝硬化受者中6 例出现了手术并发症，其余8 例胆汁性代偿性肝硬化或无肝硬化受者恢复平稳，未出现并发症，且所有受者术后1 年的健康状况和心理健康满意度较移植术前均有明显改善。

由此，笔者认为肝胆管结石肝移植的手术指征应包括以下几点：（1）原发性肝胆管结石继发胆汁性肝硬化失代偿期合并门静脉高压症者。（2）全肝弥漫性肝胆管结石合并反复发作的胆管炎、胆管狭窄及阻塞性黄疸，无法通过部分肝切除术、胆肠吻合术或胆道镜取石术完全清除结石，严重影响生活质量者。（3）已经历多次手术仍无法根治性清除结石病灶者。（4）先天性胆道闭锁、Caroli 病等良性终末期胆病继发肝胆管结石者。（5）肝移植术后肝动脉狭窄或栓塞继发的弥漫性肝内胆管结石无法手术根治者。

2 肝胆管结石手术时机

复杂的原发性肝胆管结石病人常合并局限性或弥漫性肝胆管狭窄、迁延不愈的化脓性胆管炎和梗阻性黄疸，以及由此引发的营养不良。有研究表明肝胆管结石和慢性增生性胆管炎之间形成恶性循环，后者的反复发作将反向促进结石形成及胆管狭窄。因此，即使结石被完全清除或狭窄的胆道被恢复，残存的慢性增生性胆管炎仍将使得胆管结石死灰复燃［8］。动物实验发现阶段性胆管炎模型中受累肝段和未受累肝段内基因表达均有明显改变，与假手术组相比肝切除术后肝再生率和肝细胞生长因子（HGF）水平均显著降低，提示即使是阶段性胆管炎仍将影响对侧残余肝脏的再生能力［9］。因此，严重的胆道感染极有可能是肝移植术后免疫抑制状态下影响病人近期预后的重要危险因素［6-7］。在当前仅有的有关肝胆管结石肝移植的病例报道中不难发现，成功的病例无一例外都极其重视围手术期对于重症感染和败血症的积极处理，术前多采用经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）引流胆汁并行细菌培养，选用敏感抗生素并予以及时调整，有效控制感染，纠正低蛋白血症，改善全身情况，加强肠内外营养；对于严重出血倾向的病人必须密切监测凝血功能变化，及时补充各种血制品及维生素K1，使得肝胆管结石病人顺利过渡到肝脏移植手术。

另外，长期肝胆管结石与胆管癌的联系不容忽视［10］。Guglielmi 等［10］报道161 例肝胆管结石病人中14.3%同时合并肝内胆管癌，其中60.9%的病人为术中或术后意外发现；与单纯胆管癌病人相比，肝内胆管癌合并结石的病人总的存活期和无瘤存活期均无显著变化。韩国学者发现采用手术切除和非切除治疗的两组肝胆管结石病人随访期间肝内胆管癌的发生率接近［11］，但结石存留组的癌变率较彻底清除组显著增高，提示彻底清除胆管结石而非肝切除是降低肝内胆管癌发生率的关键所在［12］。由此可见，尽量选择在肝胆管结石病人发生胆管癌变之前进行肝移植才有可能获得长期生存，关键问题在于如何提高此类病人早期癌变的诊断率［13］。笔者认为术前需全面开展血清学和影像学检查（必要时行PET-CT 检查），如发现CA19-9 或CEA 显著增高，伴或不伴近期体重显著降低，均需提高警惕，慎重选择肝移植手术。术中应切取淋巴结或病变肝组织行快速冰冻活检，一旦确诊为偶发早期胆管癌应在肝移植术中进行常规淋巴结清扫。

3 手术技巧

复杂的肝胆管结石病人准备肝移植之前往往均已有10 年以上的慢性病程，在此期间更接受过多次手术治疗（包括胆囊切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝门部胆管成形、部分肝切除等）以及内镜侵袭性治疗如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下鼻胆管引流（ENBD）、PTCD 等，第一肝门处粘连致密，侧支循环丰富，胆管壁增厚、胆管狭窄，同时因局部肝脏萎缩导致健侧肝脏代偿性增大（增生-萎缩综合征），肝叶比例失调，肝脏转位，解剖位置辨认困难，因而良性终末期胆病病人的肝移植手术讲究一定的技巧。有学者提出为控制术中出血，采用改良体外静脉转流技术即把肝门结构包括胆总管“骨骼化”，肝动脉和胆总管于近肝处结扎、切断，然后建立体外静脉转流再游离肝脏，对于门静脉高压严重及肝周粘连致密的病人尤为有效，既未延长无肝期，又减少了因游离肝脏时挤压导致的细菌血源性播散［14］。由于胆汁性肝硬化肝脏萎缩明显，尾状叶代偿性增生并包绕肝后下腔静脉．传统背驮式肝移植需分离第三肝门，手术难度高于经典术式，故此处提倡经典原位肝移植术式。

目前比较常用的胆道重建方式主要包括胆管端端吻合术及肝管空肠Roux-en-Y 吻合术。理论上胆管端端吻合术符合正常生理状态，保留了原有Oddi 括约肌功能，有利于预防胆管上行性感染。如果受体肝外胆管无明显病变，如狭窄梗阻、明显水肿或感染等，在胆管长度满足的条件下优先选择此种吻合方式。此时若供受体胆管轴线偏离较远，吻合可能存在张力，胆管反复感染血运较差，供受体胆管直径不匹配，则主张留置T 管并避免与胆管成角形成胆道梗阻［14］。反之，如果发现肝外胆管中下段狭窄、Oddi 括约肌松弛胆管反流严重，或因反复手术胆总管分离极其困难，则应选择供肝肝管与受体空肠吻合术。近年来学界对胆肠内引流术存在争议，反对者认为该术式废除了Oddi 括约肌的功能，改变了正常的胆肠引流模式，尚无有效的措施防止反流性胆管炎，易再发胆肠吻合口狭窄，且狭窄后无法通过内镜等微创手段解除，因而对该术式应持谨慎态度。

4 结语

对于由肝胆管结石引发的良性终末期胆病而言，肝脏移植可能是惟一有效的治疗手段。尽管国内外此领域经验尚少，但我们相信只要严格掌握移植适应证，加强围手术期管理，坚持祛除病灶、通畅引流的治疗方针，复杂肝胆管结石病人一定可以获得满意的长期生存。

参考文献

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［4］ Hirohashi K，Tanaka H，Kanazawa A，et al. Living-related liver transplantation in a patient with end-stage hepatolithiasis and a biliary-bronchial fistula［J］.Hepatogastroenterology，2004，51(57)：822-824.

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（2016-01-03 收稿）

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