中枢性卒中后疼痛的诊断与处理

殷**8

尽管中枢性卒中后疼痛（CPSP）从发现至今已 100 余年，但临床医生对它的认识和重视普遍不足，患病率被严重低估。由于诊断及治疗困难，CPSP 依然是临床实践面临的挑战。

病例分享

主诉  女性，56岁。主因“右上肢疼痛 2 个月”就诊。

现病史  2 个月前，患者逐渐出现右上肢疼痛，疼痛位于前臂及右手，以持续性胀痛为主，伴烧灼感。在外院接受多种理疗，疗效不佳，口服***可短暂减轻疼痛。近 1 个月来疼痛明显，且右手持物时出现触电感，以至患者不愿用右手洗漱、进食、锻炼，疼痛严重时明显影响睡眠。曾在外院应用卡马西平，因头晕明显而停用。目前口服***，3~5 片 /d。发病以来睡眠差、情绪低落、无趣、烦躁，体重下降 10 kg。

既往史  高血压病史10年，血压控制尚可。患者6个月前发作“脑出血”，遗留右侧轻度肢

体活动障碍及麻木。

体格检查  神清，对答切题，右鼻唇沟浅，右上下肢肌张力略高，肌力 4.5 级，右侧偏身**觉减退，右手痛觉过敏。ID Pain 量表评分 4 分，疼痛视觉模拟评分（VAS）7 分。

辅助检查  头颅磁共振成像示左基底节软化灶，多发性腔梗。

初步诊断  脑出血后，中枢性卒中后疼痛。

治疗经过  普瑞巴林起始剂量150 mg/d，3 d后增至300 mg/d，联合度洛西汀 60 mg/d，继续加强康复锻炼。第 2 周复诊时自诉有轻度胃肠道不适，尚能忍受；疼痛明显减轻，VAS 4 分，已减少***用量；情绪、睡眠有所改善。第 4 周复诊无胃肠道不适，疼痛、情绪、睡眠进一步改善，已停用***。2 个月后随访，VAS 2 分，恢复正常生活和部分工作。

病例分析

CPSP是与卒中病灶直接相关的神经病理性疼痛，持续时间长、疼痛剧烈、性质难以言述，严重影响患者生活质量和社会功能，甚至导致患者**，是卒中的严重后果之一。

中枢性疼痛的概念最早 由 Edinger 于 1891 年 提出。1906 年，Dejerine 和Roussy 发表的论文《丘脑综合征》中对 CPSP 进行了详细描述。后续研究表明，中枢性疼痛可由脊髓丘脑和丘脑皮质通路上任何部位的病变引起，并非局限于丘脑病变。各种脑部疾病均可发生中枢性疼痛，卒中是最重要病因，占 90% 以上。基于最新提出的神经病理性疼痛定义，CPSP 现被认为是“中枢神经系统体感通路上的脑血管性病灶直接后果所导致的疼痛”。

卒中患者 CPSP 发生率为 1%~12%，可能与调查人群的异质性、诊断标准、研究设计、评估时机差异有关。研究表明，CPSP 的发生与年龄、性别、病灶侧并无显著相关，而与病灶部位有关。延髓外侧或丘脑腹后部卒中患者疼痛发生率较高。63例延髓外侧梗死的患者中，16 例（25%）发生 CPSP。而在39例丘脑卒中患者中，卒中后1年内有7例（18%）发生 CPSP。CPSP 的发生还与感觉障碍相关，伴有感觉障碍的卒中患者，CPSP发生率高达 18%。因此，CPSP 并不少见。