血压高4年，心悸、气短2周，腰腹痛1周

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第一部分：  病历摘要

患者女，57岁。 患者既往有高血压病史4年，血压最高时180/110 mmHg。入院前2周曾有心悸、气短、活动耐量下降，未诊治。因“左下腹痛、腰痛伴呕吐1周”入院。1周前患者夜间突发剧烈左下腹刀割样剧痛。呕吐数十次，非喷射性，呕吐物为胃内容物和胆汁。腹痛无放射，任何**均不能缓解。腹痛后数小时排黄色糊便一次，便后腹痛无缓解。次日下午患者出现左腰背部疼痛，性质同腹痛，伴大汗，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。外院考虑肾结石，但解痉镇痛处理无效，遂急来就诊。否认近期外伤史。 患者入院后体温升高，最高38.4℃，血常规：白细胞（WBC） 18.0×109/L，中性粒细胞（N）83％，血红蛋白（Hb）136 g/L，血小板计数（PLT）250×109/L；肾功能：肌酐 （Cr）132 μmol/L，尿素氮（BUN）8.16 mmol/L。立即予广谱抗生素抗感染，充分补液。并进行积极检查。

急诊测血压129/96 mmHg，肺部查体无阳性体征，心律140 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。左下腹轻压痛，无明显反跳痛，左肾区明显叩痛。双下肢无水肿。辅助检查：血常规正常，尿蛋白（PRO）0.3 g/L，尿潜血（BLD）（-）；大便常规及潜血（-）；血淀粉酶（-）；心电图显示房扑，为2∶1传导。肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常；立位腹平片正常。

第二部分

急诊当日行腹盆腔CT平扫＋增强，结果提示左肾上极无强化，疑为肾梗死；入院次日行血管造影，肠系膜上下动脉未见明显异常，左肾动脉中上分支中断，可见充盈缺损，符合血栓栓塞。予动脉内灌注20 mg 阿替普酶（r-tPA），并保留导管持续泵入r-tPA 2 mg/h共12小时。复查造影见原闭塞之左肾动脉分支再通。溶栓成功后予低分子肝素抗凝治疗，患者出现全身皮肤大片瘀斑，皮下血肿以及肉眼血尿。介入溶栓治疗后约10小时Hb降至 84 g/L，此后多次复查稳定在75~85 g/L水平。溶栓治疗后患者腰腹痛症状完全缓解。

【临床分析】

肾动脉梗塞比较少见，大多由于栓塞引起，原位血栓形成较少。栓子大多来源于心脏，少数是由于主动脉斑块脱落所致。患者虽有高血压，但并无全身动脉粥样硬化的确切证据，近期也未进行血管内手术或操作，因此主动脉斑块脱落导致栓塞的可能性很小，栓子来源应重点考虑心脏。可能在心脏内形成血栓的疾病包括房颤、房扑、左房黏液瘤、室壁瘤、严重左心衰和感染性心内膜炎等，个别情况下来自右心的栓子可通过未闭的卵圆孔来到左心，造成体循环栓塞，称之为“反常栓子”。

    患者心律齐，可除外房颤。无心肌梗塞病史，室壁瘤可能性不大。虽有活动耐量下降，但病史和查体不支持严重心衰。腰腹痛在前，发热在后，可除外感染性心内膜炎。左房黏液瘤可表现为低热，关节痛，贫血等，但少数病例在体循环栓塞之前可无明显全身表现。房扑目前也不能除外，因此必须行心电图及心脏超声检查。

    心电图显示房扑，为2∶1传导；心脏超声提示风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左右心房明显增大，肺动脉增宽；左室下壁基底部憩室。经食道心脏超声：左右心房未见明确血栓，胸主动脉未见明确斑块，左房内血流缓慢。

    心电图发现房扑，房扑多见于器质性心脏病的患者，常见病因包括：风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和心肌病等。本例通过心脏超声明确诊断为风心病。患者病初的心悸、气短和活动耐量下降因此得以解释。房扑容易造成左心房内血栓形成，血栓脱落可致体循环栓塞。经食道超声见左房内血流缓慢，充分说明有血栓形成的基础，未见血栓的原因可能是血栓已经脱落。

最后诊断：左肾动脉栓塞，风心病，二尖瓣窄漏，主动脉瓣轻度关闭不全，房扑，为2∶1传导；高血压病。