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本帖最后由 anne医生 于 2016-3-23 10:04 编辑
患儿，女，生后52天。 主 诉：发热、咳嗽2天。 现病史：患儿于2天夜间10实施无明显诱因出现发热，温度波动在37.5℃左右，伴咳嗽，为单声轻咳，偶有喘息，无青紫、呼吸困难，无声音嘶哑，伴有鼻塞，曾去镇卫生院诊疗，给予口服药物治疗（儿童回春颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒等具体不详），效果不佳，仍反复发热、咳嗽不见好转，今来我院就诊，收入院。自发病以来，患儿吃奶可，偶有呛奶，睡眠可，大小便正常。 既往史：既往新生儿期因“肺炎”在市人民医院住院治疗7 天，痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无食物药物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗。 个人史：患儿系第2 胎，第2 产，足月剖腹产，出生情况良好，生后母乳喂养，现营养、智力、发育与健康同龄儿相似。患儿居住条件及经济条件一般。 家 族 史：父母身体健康，非近亲婚配，家族中无遗传病史及传染病史。母孕期体健，无妊娠合并症。 体 格 检 查 T 37.5℃ P 120次／分 R40次／分 Wt6.5Kg 女性患儿，神志清，反应可，发育正常，营养一般，呼吸急促，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，前囟平坦，张力不高。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。鼻外观正常，鼻翼无煽动。口唇红润，咽部充血，未见疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界正常，心律120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如双下肢未见浮肿，余（-）。 辅 助 检 查：血常规+CRP： WBC：32.50×10^9／L，L：22.80%，N：53.60%，PLT：322×10^9／L，Hb：142g/L；CRP:14.41mg/l。 入院第二日复查：WBC：12.8×10^9／L，L：46.10%，N：39.70%，PLT：338×10^9／L，Hb：142g/L；CRP:24.23mg/l。PCT1.22 ng/mL。胸片拒查。 住院经过： 入院后给予抗感染、止咳化痰、对症支持治疗，患儿夜间出现发热，体温最高39.5°C，需药物降温缓解。仍有咳嗽，偶有痰鸣，食欲尚可，夜间睡眠差，哭闹不安，大小便未见异常，精神可，呼吸平稳，口周无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可及少量痰鸣音。心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未触及。 请讨论： 1.患者确定为上呼吸道感染吗？能否应用抗生素治疗？ 2.下一步还需完善哪些检查，明确诊断。 3.后续如何治疗？
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发表于 2016-3-23 10:02
懒洋羊
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发表于 2016-3-23 13:42
anne医生
