非创伤性半月板损伤关节镜下观察分析

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文章来源:中华骨科杂志,2015,35(08): 813-818

作者：李志昌 林剑浩 倪磊

摘要  

目的

总结不同年龄段患者非创伤性半月板损伤的关节镜下特点。

方法

按照纳入标准：（1）MRI确诊半月板III度损伤，（2）且有半月板损伤症状，（3）无明确急性外伤史和急性症状，（4）保守治疗无效，（5）在手术中确证为半月板损伤。纳入2012年全年全部非创伤性半月板损伤患者，以45岁为界分为两组。术前采集基本信息、症状、体征及Lysholm评分，术中记录半月板损伤的部位、类型、伴发损伤及手术方式。应用SPSS19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析，统计不同年龄段患者的发病频数，对不同年龄段患者的性别、患侧（左或右）、半月板损伤类型以及伴发损伤情况的比较采用χ2检验。

结果

共纳入患者201例，发病年龄呈双峰分布（20岁和60岁）。年轻患者外侧半月板损伤发生比例更高（单纯外侧半月板损伤占56.10%），而中老年患者则相反（单纯内侧半月板损伤占66.90%）。年轻患者内侧半月板损伤以纵行撕裂（27.80%）、鸟嘴样撕裂（38.90%）和水平撕裂（27.80%）为主；而中老年患者则以鸟嘴样撕裂（20.60%）、水平撕裂（27.20%）、根部损伤（19.10%）和复杂损伤（31.60%）为主。在外侧半月板，年轻患者以鸟嘴样撕裂（45.50%）为主，复杂损伤也达22.70%；而中老年患者中70.20%为复杂损伤。年轻患者中前十字韧带损伤（34.15%）、外侧盘状半月板（21.95%）和半月板囊肿（9.76%）的发生率较高，而中老年患者则大多伴存软骨损伤（81.25%）。

结论

年轻患者非创伤性半月板损伤更多发生在外侧半月板，更多伴发前十字韧带损伤、外侧盘状半月板和半月板囊肿，而中老年患者则更多发生在内侧半月板，更多伴发软骨损伤；且两组患者非创伤性半月板损伤的类型各有不同。

膝关节半月板损伤是一种常见疾病，若未能得到及时治疗，可能会导致骨关节炎的发生，从而引起患者严重的疼痛和功能障碍[[url=]1[/url]]。很多学者将半月板损伤粗略分为退行性和创伤性[[url=]2[/url]]。近年来，一些学者根据膝关节症状的发生与创伤事件相关情况将其分成创伤性与非创伤性。Thorlund等[[url=]3[/url]]对半月板损伤进行了较为详细的描述：创伤性撕裂（traumatic tears，TT）通常见于年轻、活跃的个体，能够归咎于某一次致伤事件（如运动创伤）[[url=]6[/url]]，通常伴有关节肿胀、活动度减低及膝关节交锁；而非创伤性撕裂（non-traumatic tears，NTT）则通常发生在中老年人群[[url=]7[/url]]，膝关节症状较隐匿，患者往往不能回忆起明确的急性损伤病史。根据问题"你的膝关节不适是如何发生的？"的答案将半月板损伤患者分为TT组（包括严重暴力损伤后即刻发生膝关节症状的患者）和NTT组[无明确诱因和轻微损伤（包括跪地、滑倒等）造成膝关节缓慢出现症状的患者]。对于非创伤性半月板损伤的发生原因，大多学者认为是在半月板退变的基础上因轻微扭转或应力所致[[url=]8[/url]]。风险因素包括半月板钙化[[url=]9[/url]]、膝关节力线异常[[url=]10[/url]]及长期跪姿工作等[[url=]11[/url]]，但总体来说其发病原因尚未明确[[url=]6[/url]]。Khan等[[url=]4[/url]]在研究了一组20~45岁非创伤性半月板损伤患者后指出，非创伤性半月板损伤的发生可能与胫骨平台的解剖形态变化有关，即内侧胫骨平台和外侧胫骨平台更浅的患者，分别更容易发生内侧半月板后脚和外侧半月板前脚的损伤。倪磊和杜莉如[[url=]12[/url]]的研究指出盘状半月板是年轻患者出现膝关节非创伤性半月板损伤的危险因素。这些证据提示，年轻患者的半月板非创伤性损伤，可能是由于下肢力线或骨骼解剖形态异常而造成的应力异常分布或反复的应力**所致。故退行性改变并非非创伤性半月板损伤的唯一风险因素，而非创伤性半月板损伤也不仅出现在中老年人群。在临床实践中经常会遇到许多年轻患者以膝关节疼痛、交锁等为主诉前来就诊，患者不能回忆出确切的外伤史，否认出现过关节肿胀、积液等急性症状，最终通过体格检查与MR检查确诊为半月板损伤[[url=]4[/url]]。已有多位学者关注到年龄对半月板损伤的发生、损伤类型、伴存损伤、治疗手段及预后等方面的影响，并进行了大量的研究。Khan等[[url=]4[/url]]的研究只纳入20~45岁的年轻患者，而Thorlund等[[url=]3[/url]]的研究却仅关注了35~55岁的患者。但在非创伤性半月板损伤的研究领域中，年轻患者与中老年患者在受损半月板、半月板损伤类型、伴发损伤等方面是否存在特征性差异，尚未见相关报道。因此，我们对2012年全年因非创伤性半月板损伤保守治疗无效而接受关节镜手术治疗患者的资病历料进行前瞻性研究，以探讨不同年龄患者非创伤性半月板损伤关节镜下的特点，目的在于：（1）统计不同年龄、性别患者非创伤性半月板损伤的发生情况；（2）比较不同年龄组患者非创伤性半月板损伤在左右侧、内外侧、损伤类型及伴存损伤等方面的差异；（3）探讨非创伤性半月板损伤发生的风险因素。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：（1）术前MR检查证实存在半月板Ⅲ度损伤（Stoller等于1987年提出的分级标准）[[url=]25[/url]]；（2）MRI显示的半月板损伤侧关节间隙压痛阳性；（3）无明确急性外伤史，患侧膝关节未出现过急性发作的疼痛、肿胀与关节积液；（4）经过至少3个月的保守治疗，效果不佳；（5）关节镜手术证实确为Ⅲ度半月板损伤。

排除标准：（1）有明确的半月板急性损伤病史；（2）重度骨关节炎需要接受关节置换（负重位膝关节X线片K-L分级Ⅲ级以上）；（3）炎症性关节病患者，如类风湿关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等；（4）MRI或手术证实无Ⅲ度半月板损伤，或伴有严重的韧带损伤；（5）膝关节既往手术史。

二、研究对象及分组

研究对象是2012年1至12月期间在我科由同一位医生行关节镜手术治疗的非创伤性半月板损伤患者。半月板损伤的分度和分型也由该医生***完成。

WHO定义44岁以下为青年人，45~59岁为中年人，60岁以上为老年人。既往文献在研究不同年龄患者半月板损伤特点时多选取40岁、45岁和50岁为分组的界限，故而本研究依据患者手术时的年龄以45岁为界分为两组，用来比较年轻患者与中老年患者非创伤性半月板损伤的发病特点。

本研究获伦理委员会批准，患者知情且签署同意书。

三、研究方法

术前采集患者基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄等。仔细追问患者膝关节症状的出现是否曾有过相关外伤史。记录患者的膝关节症状、体征及Lysholm评分。通过膝关节MRI确认患者症状为半月板损伤所致，且半月板损伤MRI分级为Ⅲ度。

在给予患者教育、指导功能锻炼、非甾体抗炎药、软骨保护剂等非手术治疗3个月后，再次评估患者的症状、体征及Lysholm评分。如果患者症状仍未缓解，则行关节镜手术治疗。

记录术中关节镜下所见半月板损伤的部位、类型、伴发损伤以及半月板损伤的手术处理方式（半月板缝合或修补）。

半月板损伤的类型参照O'connor分类法分为六种：纵行撕裂、桶柄样撕裂、鸟嘴样撕裂、水平撕裂、根部撕裂以及复杂损伤（本组患者中均未发生放射状裂，故将此类型略去）。

参照关节镜下Outerbridge软骨损伤分级：0度，关节软骨正常；Ⅰ度，软骨软化、水肿或表面呈发泡状；Ⅱ度，软骨变薄，出现轻中度纤维化；Ⅲ度，软骨重度纤维化，呈现蟹肉样改变；Ⅳ度，软骨损伤深达骨质，全层软骨缺损，软骨下骨质**。本组研究中只有损伤达到Ⅳ度，才记录为并存软骨损伤。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析；不同年龄患者的发病频数绘制成直方图；Lysholm评分与年龄均为连续变量进行线性相关分析；对不同年龄组的性别、左右侧膝关节、患膝关节的内外侧半月板、半月板损伤类型以及伴发损伤情况的比较采用χ2检验；检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、基本资料

本研究共纳入患者201例，男57例，女144例；年龄12~86岁，平均（55.86±15.32）岁。以45岁为界分为两组，≤ 45岁组共有41例（20.40%）患者，>45岁组共160例（79.60%）。全部患者均为单膝病变，左膝97例，右膝104例；内侧半月板损伤155例，外侧半月板损伤82例（包括外侧盘状半月板损伤14例），其中内、外侧双侧损伤36例。

Lysholm评分8~89分，平均（49.07±15.27）分，与年龄呈线性相关关系（r=-0.355，P< 0.001）。

二、非创伤性半月板损伤患者的年龄分布

从[url=]图1[/url]可以看到，在非创伤性半月板损伤患者接受关节镜手术时其年龄分布呈现了双峰形态，两个峰分别位于20岁和60岁附近。

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图1 非创伤性半月板损伤患者的年龄分布直方图

三、不同性别患者的年龄分布

如[url=]图2[/url]所示，女性患者发病年龄仅出现了一个峰，位于60岁附近；而男性患者则双峰分布情况更加明显。不同性别患者的年龄分布差异有统计学意义（χ2=4.354，P=0.037）。

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图2 不同性别非创伤性半月板损伤患者的年龄分布　A　女性患者年龄分布直方图显示女性患者发病年龄仅出现一个峰，位于60岁附近　B　男性患者年龄分布直方图男性患者显示双峰分布情况更加明显

四、发生损伤半月板的侧别、性别差异

两组患者左、右侧膝关节发生损伤的年龄差异无统计学意义，而内、外侧半月板的差异有统计学意义（[url=]表1[/url]）。性别与左、右侧膝关节（χ2=0.024，P=0.877）或内外侧半月板（χ2=1.882，P=0.390）发病的差异均无统计学意义。

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五、不同年龄患者半月板损伤类型的差异

对于内侧半月板损伤，年轻患者发生更多的是纵行撕裂、鸟嘴样撕裂和水平撕裂，并未出现根部撕裂和复杂损伤；而老年患者则相反，以复杂损伤、根部撕裂、水平撕裂和鸟嘴样撕裂为主，几乎没有发生桶柄样撕裂和纵行撕裂（表2，[url=]图3[/url]）。外侧半月板损伤中未出现桶柄样撕裂与根部撕裂的病例，老年患者的复杂损伤比例明显升高，其余3种损伤的比例均下降（表2，[url=]图4[/url]）。

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图3 不同年龄组患者内侧半月板损伤类型分布直方图

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图4 不同年龄组患者外侧半月板损伤类型分布直方图

六、不同年龄患者伴发损伤的差异

年轻患者中伴存前十字韧带损伤、外侧盘状半月板损伤及半月板囊肿的发生率均远高于中老年患者；而软骨损伤的发生率则远低于中老年患者（[url=]表1[/url]）。

讨论

一、非创伤性半月板损伤患者年龄、性别、侧别的分布特征

非创伤性撕裂常见于中老年人群[[url=]7[/url]]，被认为与骨关节炎的初期病变相关。本研究中大多数患者在接受手术时的年龄为60岁左右，且女性患者仅出现这一个峰值，说明女性患者的非创伤性半月板损伤大多与退变因素有关，此与既往文献相符。男性患者的发病频数在20岁左右出现了一个峰值，且该年龄段的发病频数甚至接近于中老年峰值（60岁左右）。此年龄段患者大多为大学生，这个群体的活动量及剧烈程度较初、高中学生和参加工作后的成年人更高，特别是年轻男性。但由于该年龄段患者的机体代偿能力最强，所以在创伤的剧烈程度恰好能够损伤半月板却又不引发急性症状的时候，创伤过程往往被患者忽略，从而造成其受伤后很长时间才逐渐注意到膝关节症状而前来就诊。Khan等[[url=]9[/url]]的研究表明，年轻患者中也存在大量非创伤性半月板损伤，其发生可能与患者的骨性解剖形态有关。而介于两个峰值年龄之间的人群，一方面由于半月板不存在退变的情况，另一方面进行剧烈运动而造成损伤的机会也较少。同时该年龄段的患者工作、生活压力较大，而非创伤性半月板损伤的症状较轻，往往不会对生活造成太大的障碍，使其尽量避免或推迟手术治疗。

左右侧膝关节在病例总数、年龄、性别方面均接近，说明发生非创伤性半月板损伤的风险左右对称，不存在惯用侧肢体更容易发病的现象。

二、不同年龄段患者非创伤性半月板损伤类型的差异

中老年组患者内侧半月板非创伤性损伤发生率远高于外侧半月板，与膝关节退行性改变更多发生在内侧间室相符。但在≤ 45岁组患者中外侧半月板非创伤性损伤的发生率更高，其中一部分病例为外侧盘状半月板（14例），占到该年龄组的17.07%。可见对于非创伤性半月板损伤的年轻患者，半月板本身结构的异常是一个主要风险因素，这与Khan等[[url=]4[/url]]的研究结果相符。

不同年龄组患者的内、外侧半月板非创伤性损伤均存在着特征性的损伤类型。根部损伤与复杂损伤被认为是退变性半月板损伤的特征类型[[url=]28[/url]]，本研究中的中老年患者正是如此。但在年轻患者的外侧半月板，超过20%的患者发生了复杂损伤，这可能与盘状半月板的结构异常造成的损伤机制类似于退变性损伤有关。

在年轻患者组前十字韧带撕裂、盘状半月板与半月板囊肿的发生率均高于中老年组，而软骨损伤则相反。前十字韧带撕裂和半月板囊肿多发生于急性损伤，但有时损伤的程度并不足以引起急性症状，因而被患者忽视。Kim等[[url=]5[/url]]的研究发现，在年轻患者中半月板囊肿更多发生于非创伤性半月板损伤患者。盘状半月板为发育异常，大多在年轻时便出现症状而得到诊治。软骨损伤也可能由于急性损伤所致，但更多见于退行性变，因此更多的出现于中老年患者之中。

三、本研究的局限性

该组病例仅来自于一名手术医生，病例数量有限，虽有一定的代表性，但仍需扩大样本量，收集多中心数据，以获得更好的可信度。本研究仅分析了关节镜下大体观察的数据，并未进行病理学、分子水平的研究，无法检验半月板本身结构以及机体对损伤应激反应的情况。

非创伤性半月板损伤多发于中老年患者，但在年轻患者中，尤其是年轻男性患者，也有着不能忽视的发生率。年轻患者的损伤更多发生在外侧半月板，而中老年患者则更多出现在内侧；且内、外侧半月板损伤各有其特征性类型。年轻患者更多伴发前十字韧带损伤、外侧盘状半月板和半月板囊肿，而中老年患者则大多伴发软骨损伤。

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