男子性功能障碍的定位诊断（zhuan）

朝*

男子性功能障碍不是一种孤立的疾病，是指男人在性活动过程中，包括**唤起、**勃起、**插入**、**维持相当时间勃起状态、**，这五个连续的环节，其中任何一个环节发生障碍均称为性功能障碍①。如：**异常、勃起障碍、插入障碍、**障碍，**障碍又包括：**过早、不**和逆行**。多数男子在性行为过程中出现了某种困难，往往表述不十分清楚，男科医生就应该耐心、细致、认真地帮助他寻找障碍的部位，即性功能障碍的定位诊断。并尽可能地通过调查、询问、物理、化学检查找出发生障碍的原因，也就是性功能障碍的病因学诊断。然后再根据不同的病人、不同的病因，采用不同的治疗手段。不能凭一些药物、同一模式来治疗各种不同的性功能障碍。

1  性功能障碍的分类与病因

1.1  **异常  **是人类的本能，是指对“性”的兴趣和欲望。**是人类进入青春期后，常见的一种生理和心理现象，在激素的作用下，使大脑皮层中有关部位兴奋，使生殖腺的分泌积蓄，故而产生将这种积累的能量释放出去的欲望②。男子**有两个方面：一是接触欲，二是胀满缓解欲，又称排泄欲①。**异常包括**低下、性厌恶、**亢进和**倒错。

1.1.1  **低下malehyposexuality  个体**高低差异很大，即使同一个人**的强弱在不同时期、不同场合，不同对象也不一样。一般来说青春期的**强烈，中老年后逐渐减退。**还受到生理、心理、道德、社会、年龄、身体健康状况的影响。判断男子**低下，目前还没有一个确切的定义和量化指标，要从经常的表现来判断，要根据其本人情况作纵向对比和综合分析。

1.1.1.1   **低下的病因  引起**低下的原因一般有两大类。

1.1.1.1.1  心理性  引起**低下的原因多数是心理性的。工作紧张，学习紧张，没有时间考虑性问题，关心性关系，性兴奋中枢处于一种压抑状态；工作受挫折，经济压力大，社会人际关系紧张，经常处于一种悲伤、恐惧、愤怒之中，性兴趣自然会降低；婚姻状况不好，夫妻不和睦，感情不融洽，很难产生**望；对方体像不佳也很难诱发男子的**。

1.1.1.1.2  病理性  先天特性发育不良如克氏综合征，先天性小睾丸、双侧隐睾；睾丸炎引起睾丸萎缩，睾丸外伤引起睾丸萎缩；甲状腺功能亢进或减退；全身性疾病引起全身功能衰竭，如肝、肾、心、肺功能衰竭均可引起**低下；另外经常服用某些药物也会使**低下，如利血平、心得安、甲基多巴、双氢克尿噻、氯丙嗪、**类药物、雌激素；长期酗酒、***亦会使**下降。

1.1.2  **亢进malehypersexuality  是指**一直很强烈，远远超出一般人水平，不分昼夜均有性要求，甚至不分场合、不分对象。新婚的青年、久别重逢的夫妻，**较平时强烈一些也是正常。

1.1.2.1  **亢进的病因  引起**亢进的病因亦分两大类：心理性和病理性。

1.1.2.1.1  心理性  长期沉醉于***小说，迷恋于淫秽录像，反复不断地接受性**，使性中枢长期处于高度的兴奋状态。

1.1.2.1.2  病理性  内分泌失调是引起**亢进的一大因素，如垂体肿瘤早期分泌过多的**；睾丸间质细胞瘤早期分泌过多的睾丸酮；某些颅内肿瘤也可造成**亢进，甲状腺功能亢进早期也会表现出**亢进。另外狂躁型精神分裂症也会表现出**亢进（花痴）。

1.2  勃起功能障碍erectile dysfunction，简称ED。

1.2.1  定义 1993年NIH对ED的定义是指“男子**持续不能达到或维持充分地勃起以进行满意地性生活”。新定义明确指出ED不单单指不能勃起，而且也包括勃起时间不够，不能进行满意地性生活③。

1.2.2  病因 ED的病因大致分为三大类，即：心理性、病理性和混合性。

1.2.2.1  心理性ED  工作长期处于高度紧张状态，事业上的挫折、经济压力的沉重包袱使他喘不过气，精神紧张、忧郁，**勃起中枢处于压抑状态；夫妻感情不和，互相缺乏交流，缺乏性的**，也难引起勃起；{BANNED}失败的经历使他产生性焦虑和恐惧，害怕再次失败，越害怕越不能勃起；性**不适当、不充分，也很难引起勃起。

1.2.2.2  病理性ED  是因为器质性疾病引起的ED，一般有下列几种因素。

1.2.2.2.1  内分泌性ED  有原发特性腺功能减退，内分泌表现多数为FSH、LH升高而T降低；睾丸因外伤、炎症引起萎缩也会使睾酮（T）下降和FSH、LH的升高；双侧隐睾，睾丸功能也会下降，引起ED；垂体肿瘤、外伤、手术创伤、放疗均可导致继发特性腺功能低下症；高泌乳素血症，首要的临床表现可能就是ED；甲状腺功能亢进或减退都会引起ED。

1.2.2.2.2  神经性ED  中枢、脊髓或外周神经的病变都会引起ED，如多发性硬化症、帕金森氏病、颞叶癫痫、脊髓外伤、脊髓空洞、脊髓压迫症、手术或外伤（骨盆骨折）引起盆神经的损伤，慢性酒精中毒、糖尿病、***、维生素缺乏等都会引起外周神经病变而致ED。

1.2.2.2.3  血管性ED  动脉粥样硬化，**动脉供血不足会引起**勃起不坚，或不能勃起；糖尿病患者小动脉也会引起病变导致ED；交感神经功能亢进引起平滑肌功能异常、白膜功能受损、**静脉闭合障碍、静脉漏都会引起ED。

1.2.2.2.4  药物性ED  许多药物长期服用会导致ED，如抗精神病药（奋乃静、氯丙嗪等）、抗抑郁药（氯丙咪嗪等）、降压药（胍乙啶、甲基多巴、心得安、双氢克尿噻等）、雌激素、H2受体阻滞剂（雷尼替叮、西米替叮等）、抗癫痫药（长马西平、苯妥英纳等）。

1.2.2.2.5  全身性疾病引起的ED  如长期患有某种慢性疾病，身体整体素质下降，勃起功能也会下降，如：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝、肾功能衰竭、重度贫血、恶性肿瘤等。

1.2.2.3  混合性ED  即在病理性ED的基础上合并有心理性因素，这部分病人也较常见。

1.3  插入障碍Insertion obstacle 简称IO④

    我院性功能障碍研究组对插入障碍是否属于性功能障碍的范畴？进行了深入的研究，发现部分病人**正常，**勃起也正常，但就是不能插入**，这种障碍以前往往误诊为ED，治疗效果不佳。因此插入障碍确确实实是一种客观存在的，而长期被临床医生忽视的性功能障碍。我们将研究结果在《中华男科学》杂志2004年第1期发表，与同仁们共同探讨。

1.3.1  定义 IO是指男子**正常，在接受性**后，**能充分勃起，且能维持比较长时间的勃起状态，但在尝试{BANNED}时，**不能插入**，时程超过1个月④。不少新婚夫妻，性知识缺乏，第一次{BANNED}失败，**不能插入**，大部分通过学习、锻炼和自我调整，克服了这一障碍，不需要求助医生的帮助，如果时程超过1个月就应该请医生明确诊断，积极治疗，否则病情会恶化，心理压力会增加，忧郁、焦虑因之而产生，还可能诱发ED，使诊断和治疗带来一定的困难。

1.3.2  病因 IO的病因有：心理性和病理性两大类。

1.3.2.1  心理性IO  我们的临床研究发现心理性IO占90.6%④，主要是新婚夫妻缺乏性知识，不了解女性生殖道的方位和走向，加上新娘对{BANNED}的惧怕，致使新婚之夜{BANNED}失败。如果多次失败，男方误以为自己性无能，女方如果配合不当或带有埋怨情绪就使男方更加忧郁、焦虑。

1.3.2.2  病理性IO包括男方、女方因素。男方自身因素包括先天性尿道下裂（**型、阴囊型）、蹼形**、小**、隐匿型**等。女方因素包括先天性无**、处女膜闭锁，女特性功能障碍、性唤起障碍、**痉挛等。

1.4  **障碍ejaculatorydysfunction  **障碍包括：**过快（早泄）、{BANNED}不**、逆行**。

1.4.1  早泄premature ejaculation（PE）

1.4.1.1  早泄是指男子**过快，但何为**过快没有统一的标准。国内习惯上将**插入**不足一分钟，或还未插入**就**，或提插不足15次称之为早泄；西方国家一般以**的感受作为标准，如果女方有50%以上的几率达不到性**称之为早泄。近几年我们在性学门诊上遇到很多自称为“早泄”的患者，他们的标准也是以对方的感受为标准，为了提高性生活质量，希望医生帮助他们延长**时间。

1.4.1.2  早泄（PE）的病因  早泄的病因分心理性、病理性两大类。

1.4.1. 2.1  心理性PE  性知识不足，性经验不够，缺乏自我控制**的能力，过于兴奋、渴望，急于追求享受男子性**来临的舒感，不顾女方的感受，因为兴奋、渴望可以提前达到**阈；夫妻间缺乏对性反应、性感受的信息交流；过分紧张、激动会妨碍高级中枢对低级**中枢的抑制，因而会引起过早**；青年时期**偷偷摸摸，培养的快速**的习惯；女方缺乏性兴趣，夫妻性生活只是履行公事，长期要求丈夫快速**。总之到目前为止，一般认为PE以心理性因素为多。

1.4.1.2.2  病理性PE  神经系统的疾病如脑肿瘤、多发性神经炎、癫痫等都可能引起机体生物学的反应过快；后尿道炎、前列腺炎、{BANNED}的**加快**的发生；躯体的损伤如脑外伤、脊髓损伤、腹主动脉手术引起交感神经的损伤；总之一切能使**阈降低的因素均可引起早泄。

1.4.2  不**  ejaculatory incompetence

1.4.2.1  定义 不**是指**勃起坚硬,{BANNED}持续时间很长，但达不到情欲**和性**，最后失去{BANNED}兴趣，**逐渐疲软而告结束。

1.4.2.2  病因 分心理性和病理性两大类。

1.4.2.2.1  心理性  心理性不**亦称功能性不**。不少患者受“惜精”观念的影响，误认为“一滴精等于十滴血”，“动而少泄，还精补脑”，长期控制自己不**；有的不愿意要孩子，利用控制**的方法，实施避孕，久而久之，便成了不**；也有一部分人，性知识缺乏，不知道**插入**后，需要快速抽动才能**；也有不少病人，年轻时**用强**的方式获得性**，如双侧大腿使劲摩擦**排精，或以卧式姿势，让**与床板强烈摩擦获得**，长期养成了强**才能**的习惯，使**阈值升高，{BANNED}姿势达不到这一阈值而引起{BANNED}不**；心理创伤挫伤了男子的性冲动，高级**中枢受抑制。

1.4.2.2.2  病理性  高级神经中枢受损，如大脑侧叶病变会引起不**；脊髓损伤，完全性上运动神经元病变，70%患者能勃起，但很少能**；下运动神经元损伤，大多数勃起和**都受影响；盆腔手术，腹膜后淋巴结清扫术会引起不**。

1.4.3  逆行**  retrograde ejaculation

1.4.3.1  定义 是指**正常，**勃起良好，在{BANNED}时有**感觉，有情欲**，但无**从尿道外口排出，而从后尿道逆流进入膀胱。此类患者**后，排出尿液呈混浊，多泡沫，有果糖，尿液离心沉淀后可检出大量**。

1.4.3.2  病因 逆行**主要是由于膀胱颈关闭功能失调引起，因此大多是器质性病变引起。

1.4.3.2.1  先天性疾病  先天性尿道瓣膜疾病、膀胱憩室等引起尿道内口括约肌功能失调；先天性脊柱裂影响了下泌尿道交感神经功能。

1.4.3.2.2  尿道病变  严重的外伤性尿道狭窄或炎症性尿道狭窄，因长期排尿梗阻，引起尿道内口括约肌无张力或扩张，巨大膀胱结石长期用力排尿，引起尿道内括约肌功能过度代偿，最终丧失收缩功能。

1.4.3.2.3  手术损伤  后尿道、前列腺、膀胱手术时损伤了膀胱颈及神经末梢；盆腔内淋巴结清扫术、直肠癌切除术、胸腰部交感神经切除术，均可能造成逆行**。

1.4.3.2.4  其它疾病  如糖尿病、脊髓空洞症等也可引起交感神经的病变。

1.4.3.2.5  药物因素  肾上腺素能阻滞剂可阻断交感神经的功能，如：胍乙啶、利血平、抗精神病药。

2  性功能障碍的定位诊断

    男子的性行为、性反应是一个连续发展的过程，性功能障碍的环节病人往往很难搞清楚，反应的症状和病情往往很模糊，医生也很容易受病人的误导而误诊。因此，凡是接待性功能障碍的病人，必须详细询问病史，全面细致的进行体格检查和各种特殊检查，帮助病人找到障碍的部位，并尽可能的寻求正确的病因学诊断。

2.1  病史的采集  询问病人的性问题必须按照性反应过程：**、勃起、插入、维持勃起、**，逐一进行调查，究竟哪一个环节出现了毛病，持续了多长时间，调查时切忌先入为主，切忌一叶障目，自以为是的先下诊断然后收集需要的病史，一定要让病人客观的反应他障碍的部位，个人的工作状况、经济状况、夫妻感情、性生活的交流状况都应一一询问，以便了解是否存在某种心理压力。

    其他相关的疾病史如高血压病史、糖尿病病史、外伤史、手术史、服药史都十分重要，因为男子的性功能只有在身心十分健康的情况下才能得到充分的发挥。有时候，性功能障碍的出现可能先于其它临床表现。有一位性功能障碍的病人，经过内分泌测定发现其泌乳素特别高，又做脑部CT检查，诊断为垂体瘤。

    在采集病史时，可选择性采用国际通用的调查问卷，包括：MMPI可以帮助辨认人格特点；SDS抑郁自评问卷；SAS焦虑自评量表；GRISS这是Golombok和Rust制定的性满意量表；O’leary男特性功能问卷；IIEF-5勃起功能勃起问卷；这些调查问卷可以帮助性功能障碍的定位诊断，以及是否存在心理性和人格障碍。另外SIS插入自评量表可帮助诊断是否存在插入障碍。

2.2  体格检查  全面系统的体格检查排除心、脑、血管病；内分泌疾病；肝、肾功能衰竭以及糖尿病等。重点要仔细检查内外生殖器，包括**的长短、大小、形态，有无弯曲，有无硬结，尿道口的开口位置是否正常；**、腋毛、胡须是否生长旺盛；阴囊中有没有睾丸，睾丸大小是否正常。

2.3  特殊检查

2.3.1  空腹血糖的测定对性功能障碍的病人十分重要。

2.3.2  内分泌测定包括FSH、LH、T、PRL、E2、T3、T4、F都十分重要。先天性小睾丸症FSH↑，LH ↑，T↓；低**型性机能低下表现FSH↓，LH ↓，T↓；高溢乳素血症PRL↑↑；甲状腺功能亢进表现为T3↑、T4↑；柯兴氏征F↑。

2.3.2 各种夜间**勃起试验（NPT），包括：邮票实验（SAMP TEST）、断裂式监测带（SNAP-GAVGE）、硬度测试仪（RIGISCAN）、NEVA检测系统（NEVATM）、VISER勃起功能分析仪。这些检查都可以帮助诊断是否存在ED。

2.3.3 彩色双功能多普勒超声检查（CDDU）。对ED的病因学诊断提供依据。

2.3.4 **震动感感觉度测定法。原发性早泄患者**感觉度比正常人会明显降低。

2.3.5 **背神经感觉诱发电位测定。原发性早泄患者**头部感觉诱电位潜伏期比正常人明显缩短。

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感谢楼主分享，辛苦了。如果能更详细一点就更好的。

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