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2016年3月1日，星期二，武汉协和医院骨科医院创伤骨科负责人刘国辉教授在早上查完房后进入手术室，像往常手术日一样，紧张忙碌的一天正式开始。在顺利地为一位腰椎外伤的患者置好内固定做完减压后，刘教授和他的团队开始了下一台手术准备。 第二台是一名29岁的年轻小伙子，因外伤导致右胫腓骨下段闭合性骨折。从X线上来看，因骨折移位并不严重，术前计划拟采用锁定接骨板对骨折进行复位固定。
图1 右胫腓骨中下段骨折 像往常一样，整个团队分工明确，配合熟练，巡回护士建立了静脉通道，麻醉医生给患者用了全身麻醉，手术医生迅速地绑下肢止血带，消毒铺巾，当下肢抬高驱血，止血带压力调到60mmHg时，发现原本稍显肿胀的患肢竟迅速“瘦”了下来，这一反常的现象，引起了刘教授的注意。 他怀疑患者的下肢血管存在较为严重的病变，遂通知手术室彭玉兰老师联系输血科取血备用。刘教授切开皮肤时，鲜血顿时喷涌而出，在尝试电凝止血时发现难以找到出血点，皮肤软组织深面有海绵状血管网，且随着电凝的使用，出血竟有愈演愈烈的趋势。此时的出血量已接近800ml，若进一步扩大创面，强行行内固定手术已不再适宜。刘国辉教授遂紧急中断手术，向手术切口部位填塞纱布加压止血，并通知手术室护士立即输血，请麻醉科杨钰香老师严密监测和维持患者生命体征。 刘国辉教授回顾患者病史，发现患者幼时曾因右下肢静脉曲张行静脉血管硬化治疗（图1小腿后方软组织内高密度影）。骨折入院后因下肢肿胀，静脉曲张病史行右下肢血管超生检查和血管CT检查，结果均提示有K-T综合征可能。 刘国辉教授遂紧急联系超声影像科专家和血管外科专家会诊。超声科专家认为为避免进一步加重出血危及患者生命，建议终止手术。此时血管外科住院总医师刘建勇博士已洗手上手术台，在取出伤口填塞物后对出血部位进行广泛缝扎，创面广泛渗血已得到明显控制。刘国辉教授决定对胫骨骨折行外固定支架固定，迅速缝合伤口后以无菌辅料和弹力绷带对切口部位进行加压包扎，在血管外科建议下维持包扎5天，并密切观察。
图2 显示止血带放气后干瘪的右脚像“气球”一样逐渐鼓起
图3 骨折外固定后行加压包扎
图4 术后复查X线情况
图5 术后5天去除敷料后伤口情况
图6 刘国辉教授手术团队
术后查阅文献，K-T综合征（Klippel Trenaunay syndrome，KTS）又叫 静脉曲张性骨肥大血管瘤，是一种罕见的先天性血管畸形，以葡萄酒色斑痣、异位浅静脉曲张伴深静脉正常或阙如及肢体肥大三联征为主要表现。多在出生后至1岁左右发病，也有出生后几年发病，男女发病率无明显差别。该疾病的诊断主要依据患者的临床症状及体征，彩色多普勒超声以及血管造影等方法，目前并无能够彻底治愈KTS的临床措施。 由于该疾病主要累及下肢，其凶险在于一旦发生血管破裂则会造成难以控制的出血，进而危及患者生命。因此KTS似乎成了骨科、血管外科等科室开放手术的“雷区”。查阅文献发现目前在骨科领域，仅有2例KTS合并股骨干骨折，3例需进行髋关节置换的临床病例报道，并且在术前均进行了不同程度的血管处理，然而对于合并胫腓骨骨折患者手术管理尚无文献记录。 从这个病例中我们也可以得到许多收获和教训。骨科医生过于专业化，对KTS的知识储备不充分，对其临床风险认识不足导致术前计划不够完善，从而没有能够在术前进行血管方面的风险管理，或者在一开始就规避出血风险较高的手术方式。然而从另一方面来看，该病例又是一起多科室精诚协作救治病人的成功案例。通过骨科、血管外科、影像科、麻醉科、手术室等多科室密切配合，患者的手术风险降至最低。刘国辉教授当机立断终止原来的固定方式，使患者生命安全得到保障，则显示出高超的医学造诣，有大家风范。 刘国辉教授简介
刘国辉，医学博士、博士研究生导师、教授、主任医师。华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科副主任、创伤骨科负责人。现任中华医学会骨科学分会创伤骨科学组委员、中国医师协会创伤骨科专业委员会常务委员、武汉医学会骨科学分会委员、湖北省骨质疏松专业委员会副主任委员、湖北省骨伤专业委员会副主任委员。担任《中华实验外科杂志》《中国矫形外科杂志》《实用骨科杂志》《创伤外科杂志》《中华临床外科杂志》等多家杂志编委、执行编委、特邀编委，《中华骨科杂志》与《华中科技大学学报（医学版）》审稿专家，大型骨科专著《老年骨与关节疾病学》与《骨科手术并发症防止》副主编。
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发表于 2016-3-18 16:36
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