3D腹腔镜胃癌根治术的临床疗效——马君俊 臧潞 洪希周 等

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马君俊 臧潞 洪希周 董峰 陆爱国 王明亮 冯波 郑民华

通信作者:臧潞

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中华消化外科杂志2015年3月第14卷第3期192-194页

作者单位

上海交通大学医学院附属瑞金医院外科

上海市微创外科临床医学中心

摘      要

目的 探讨3D腹腔镜胃癌根治术的可行性和临床疗效｡方法 回顾性分析2013年12月至2014年11月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的21例行3D腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料｡3D腹腔镜胃癌根治术手术适应证及手术方法与2D腹腔镜相同｡采用门诊及电话方式进行随访,随访时间截至2015年1月｡ 结果 21例患者均成功完成3D腹腔镜胃癌根治术,其中8例行完全3D腹腔镜胃癌根治术(1例同时行胆囊切除术),13例行3D腹腔镜辅助胃癌根治术(1例同时行胆囊切除术､1例同时行乙状结肠癌根治术),无中转开腹,无术中并发症发生,无围术期死亡患者｡21例患者平均手术时间为240min(180~300min),平均术中出血量为100mL(10~180mL),平均淋巴结清扫数目为29枚(10~ 48枚),平均术后**排气时间为3d(1~4d),平均术后住院时间为9d(7~15d)｡21例患者中,1例患者术后发生肺部感染,予对症保守治疗后好转;其余患者无并发症发生｡所有标本为R0切除,镜下切缘阴性｡21例患者均获得随访,随访时间为2~13个月,中位随访时间为7个月｡随访期间,无手术相关并发症发生,无肿瘤复发,无患者死亡｡ 结论 3D腹腔镜胃癌根治术安全可行,近期疗效可靠｡

关  键  词

胃肿瘤; 腹腔镜检查; 胃癌根治术; 三维

  

3D腹腔镜手术系统在20世纪90年代即已出现,以解决传统腹腔镜二维图像在辨认解剖结构方  面的不足｡但当时的产品由于易致术者视力疲劳, 一直没有得到推广｡近年来,3D腹腔镜又开始被重视,并已在欧美国家得到较多应用[1-4]｡3D腹腔镜手术国内开展相对较晚,尚不普及,特别是3D腹腔镜胃癌手术等技术难度相对较高的手术,开展和报道很少｡笔者单位在国内较早开展了普通外科领域,特别是以胃癌手术为主的3D腹腔镜手术｡本研究回顾性分析2013年12月至2014年11月我科收治的21例行3D腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料,旨在探讨该手术的可行性和临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胃癌患者21例,男10例,女11例;年龄38~ 84岁,平均年龄65岁｡BMI为18.4~29.1kg/m2,平均BMI为23.4kg/m2｡所有患者术前行胃镜活组织检查明确诊断｡本研究通过我院伦理委员会审批,患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)适应证与传统2D腹腔镜相同｡(2)心､肺等重要器官功能良好,能耐受较长时间气腹｡(3)无手术禁忌证｡(4)限期手术｡

  排除标准:(1)术前发现肿瘤远处转移､周围器官浸润或复发｡(2)妊娠期､危重病及有其他手术禁忌证｡(3)急诊手术(急性梗阻､出血､穿孔等)｡

1.3 手术方法

  患者取头高足低､分腿仰卧位,常规气管插管, 全身麻醉｡手术室设备布置､术者站位､建立气腹､放置Trocar及各手术方式的手术过程均与传统2D 腹腔镜相同｡完全3D腹腔镜胃癌根治术是在3D 腹腔镜下完成肿瘤切除､淋巴结清扫和消化道重建｡3D腹腔镜辅助胃癌根治术是在3D腹腔镜下完成淋巴结清扫和肿瘤的完整切除后,通过腹壁小切口辅助,在体外完成消化道重建｡

1.4 随访

  采用门诊及电话方式进行随访,随访时间截至2015年1月｡

2 结果

  21例患者均成功完成3D腹腔镜胃癌根治术, 无中转开腹,无术中并发症发生,无围术期死亡患者｡其中8例行完全3D腹腔镜胃癌根治术(1例同时行胆囊切除术),13例行3D腹腔镜辅助胃癌根治术(1例同时行胆囊切除术､1例同时行乙状结肠癌根治术)｡21例患者平均手术时间为240min(180~300min),平均术中出血量为100mL(10~180mL), 平均淋巴结清扫数目为29枚(10~48枚),平均术后**排气时间为3d(1~4d),平均术后住院时间为9d(7~15d)｡21例患者中,1例行3D腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术+BillrothⅠ式吻合术患者术后发生肺部感染,予对症保守治疗后好转;其余患者无并发症发生｡

术后病理学检查结果:胃低分化腺癌18例,中分化腺癌2例,黏液腺癌1例｡其中ⅠA期1例,ⅠB期3例,ⅡA期6例,ⅡB期7例,ⅢA期3例, ⅢB期1例｡所有标本为R0切除,镜下切缘阴性｡

  21例患者均获得随访,随访时间为2~13个月,中位随访时间为7个月｡随访期间,无手术相关并发症发生,无肿瘤复发,无患者死亡｡

3 讨论

  3D腹腔镜与2D腹腔镜比较,具有手术视野的三维立体感和纵深感,其手术操作步骤和技巧仍一致,因此,对于3D腹腔镜胃癌手术的适应证,笔者认为两者相当,无实质区别｡本研究3D腹腔镜胃癌根治术的手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目､肿瘤根治及近期疗效方面,均与文献报道的2D 腹腔镜胃癌根治术一致[5-10]｡这表明3D腹腔镜胃癌根治术的安全性和可行性,即使在初期开展阶段, 亦能与2D腹腔镜胃癌根治术相当｡

  3D腹腔镜胃癌根治术的手术学习曲线可能较短｡Cicione等[11]利用“干箱”模拟器进行模拟技能训练,研究腹腔镜外科医师和无腹腔镜手术经验的外科医师完成腹腔镜临床技能操作(传递､剪切､打结､施夹､空间定位)的时间､犯错误次数以及达到熟练水平所需要的时间来评价3D腹腔镜与2D腹腔镜手术的优劣,其研究结果表明:3D腹腔镜手术操作时间更短,犯错误次数更少,即使是无腹腔镜手术经验的外科医师亦感觉到更易掌握｡很多研究结果均证实3D腹腔镜手术能提供更精确的空间定位,更快捷的操作,缩短学习曲线[12-16]｡

  笔者体会3D腹腔镜下视野立体纵深感和层次感更强､局部放大倍数更高,空间定位更精确,局部解剖更精细,有效地避免了2D腹腔镜胃癌根治术一些容易出血的情况｡如清扫No.6淋巴结,处理胃网膜右静脉根部时较易出血,原因多为胰十二指肠上前静脉和幽门下静脉的分支或胰头部损伤出血｡如果术中对横结肠系膜前叶､胰头部､胰颈部以及融合筋膜间隙能有立体的辨识,就能有效避免出血｡笔者体会:行2D腹腔镜胃癌根治术在离断胃网膜右静脉后,循胰头部表面清扫淋巴结类似“爬山”,因胃网膜右静脉和动脉并非紧密伴行,胃网膜右静脉根部常位于胰头部下缘,而胃网膜右动脉根部常接近胰头部上缘,需分别处理｡3D腹腔镜能立体显示幽门下区域的解剖,使术者更容易地剥离横结肠系膜前叶,打开融合筋膜间隙,完成自胰腺下缘向胰腺上缘“爬山”清扫淋巴结合处理血管根部的过程｡又如在清扫No.5和No.12a淋巴结,处理胃右动脉根部时,腹腔镜下多采用由下而上､由后至前解剖幽门上区域至肝门部,对视野立体纵深感要求较高｡笔者体会在3D腹腔镜下进行上述操作时, 由于视野立体纵深感更强,使得显露胃十二指肠动脉､肝总动脉和肝固有动脉,向上清扫淋巴结,处理胃右动脉根部时,对血管解剖的空间走向判断更为精确,可避免出血｡在完全3D腹腔镜胃癌根治术中,离断标本时,对切缘距离把握更精准;进行消化道重建时,完成手工缝合操作,对持针器械的换手操作､持针器打结时的三维立体判断都更准确[17]｡

  笔者在研究中也发现:3D腹腔镜虽具备上述一系列优点,但仍存在一些问题｡由于3D腹腔镜是按双目成像原理工作,因此,30°的3D腹腔镜,无法像2D腹腔镜通过旋转镜头的切面角度来改变视角｡在这种情况下,当目标手术视野出现其他组织遮挡时,其后方的解剖结构就难以显露｡但是,如果采用具有4方向调节功能的3D腹腔镜镜头,这一不足可以得到较大程度的改善｡此外,虽然Tanagho 等[18]的研究结果显示:与2D腹腔镜视觉比较,3D 腹腔镜没有导致视力疲劳､眩晕及其他不良反应, VanGompel等[19]亦有相似结果,但笔者在实际手术操作中还是发现,由于3D腹腔镜镜头所具备的放大高清立体效果,使得扶镜者轻微的手部震颤或小幅度的镜头快速调整都会使显示器里的视野晃动很明显｡因此,3D腹腔镜手术对扶镜者操作有更高的要求｡在使用具有4方向调节功能的3D腹腔镜镜头时, 由于对镜头方向的调控操作类似于内镜操作,因此对扶镜者的要求较普通3D腹腔镜更高｡另外,习惯在2D腹腔镜下确定肿瘤切缘的术者,在3D腹腔镜下的判断会产生小的偏差｡但该项不足可以通过手术例数的增加,或者术中采用有效参照物等解决｡

  综上所述,3D腹腔镜作为一项相对新兴的腹腔镜技术平台,其手术操作与传统2D腹腔镜相似,学习曲线可能较短,初期开展即可获得与传统2D腹腔镜手术相当的近期疗效｡由于3D腹腔镜具有良好的三维手术视野,使手术操作的立体纵深感更强, 对解剖结构和层次的辨认更精准,在行胃癌根治术的淋巴结清扫及消化道重建时更具优势｡

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(收稿日期:2015-01-04)

(本文编辑:王雪梅)