骨髓移植后——病毒感染的处理

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>>常见移植后病毒感染性疾病
常见疾病包括病毒性肺炎、中枢神经系统疾病、肝炎、肠炎等。Allo-HSCT患者病毒感染的发生率高于自体HSCT。
肺炎 病毒性肺炎是移植早期患者死亡的主要原因，也是HSCT后期阻塞性细支气管炎的原因之一。常见病原体为疱疹病毒和社区获得性呼吸道病毒（CARV）：前者包括巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、 EB病毒（EBV）、人疱疹病毒6～8型等；后者包括呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒（PIV）、流感病毒、腺病毒等。
在临床表现方面，疱疹病毒肺炎大多进展迅速，很快出现低氧血症及呼吸衰竭，而CARV肺炎感染的病死率极高。临床诊断须结合临床表现、宿主因素、肺部影像学、病原学及肺组织活检等。
中枢神经系统疾病 VZV、EBV及其他嗜神经病毒是主要病原体，发病高峰为移植后30～100天，包括脑炎、脑膜炎、脊髓炎等， JC病毒可引起白质脑病。临床常见精神状态改变，明显脑膜**征较少。脑脊液病毒检测和影像学检查有助诊断。
肝炎 HSCT患者乙肝病毒感染率为普通人群的10～15倍，易致急性肝炎、暴发型肝炎及肝功能衰竭，患者死亡率高。移植前丙肝病毒（HCV）感染者在移植后易出现急性肝炎和并发症，移植中或移植后HCV感染则呈慢性持续肝损害，易致肝硬化。另外CMV、VZV和腺病毒等亦可引起肝炎，但诊断较困难，须肝脏活检。
胃肠炎 轮状病毒和诺如病毒是最常见病原体，临床表现多为腹泻；CMV病毒和腺病毒所致肠炎相对少见，但可能发生消化道大出血等严重并发症。移植后腹泻患者病毒性肠炎与肠道GVHD较难鉴别，当后者疗效不理想时应高度警惕并发病毒性肠炎。目前诊断主要靠活检及分子生物学技术。
诊断
诊断主要依靠病原学，并结合患者临床表现及影像学检查。经典检测方法包括病毒分离、补体结合试验等，但近年来更高效、敏感的分子生物学和免疫学技术如实时定量聚合酶链反应（PCR）技术已广泛用于移植后CMV、EBV感染检测。另外，采集标本至关重要，外周血为最常用标本，对可能的神经系统感染、肺部感染、病毒性胃肠炎还应分别采集脑脊液、支气管肺泡灌洗液及粪便标本。
预防
积极预防和抢先治疗是控制感染的关键。移植前常规对供、受者进行常见病毒免疫球蛋白M（IgM）、DNA/RNA检测，对近期有活动性感染者进行治疗和病毒清除。
预处理及移植后预防性应用抗病毒药物如更昔洛韦、阿昔洛韦、膦甲酸，能显著降低病毒感染的发生率。另外，HSCT患者可在移植后接种流感病毒疫苗、水痘-流行性腮腺炎-风疹病毒联合疫苗等。
由于CMV和EBV感染患者死亡率较高，因此定期监测血液病毒水平十分必要，一旦发生病毒血症，应立即开始抢先治疗。
CMV抢先治疗采用更昔洛韦或膦甲酸，EBV抢先治疗建议用抗CD20单克隆抗体。免疫球蛋白静注可以提高患者的抗病毒能力。
治疗
目前常用药物包括阿昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸、利巴韦林等。
CMV感染主要采用更昔洛韦，VZV、HSV采用阿昔洛韦。金刚烷胺和金刚乙胺可能减轻流感病毒感染症状，缩短病程。利巴韦林可治疗RSV、副流感病毒及腺病毒感染。抗病毒药物对EBV无效，可选用抗CD20单克隆抗体或EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞。对EBV相关性移植后淋巴组织增生异常（PTLD），免疫化疗是一线方案。