The Lancet：降钙素原或可成为抗菌药物停药指征

陈****有

2016 年 3 月 2 日，荷兰阿姆斯特丹自由大学的 de Jong 博士及其同事在 The Lancet 上发表了关于降钙素原指导停药研究（Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study，SAPS）的研究成果。该研究旨在评估降钙素原在减少抗菌药物使用时间上的有效性和安全性。The Lancet 对此发表了评论，认为成果可写入指南并应用于临床。

抗菌药物滥用导致多重耐药菌的出现，正威胁着公共健康。为解决这一问题，必须着眼于抗菌药物管理方案的实施，限制抗菌药物的使用，避免长程治疗。除了临床参数，监测血清标记物——降钙素原可使治疗方案个体化，以对抗全身细菌感染。

降钙素原可在微生物毒素和促炎介质作用下上升，在感染恢复时下降。其测得值与菌血症和感染的严重程度高度相关。持续处于特定浓度点提示治疗方案不成功，故降钙素原动力学具有指导预后的意义。

由于降钙素原存在一些不足，故最新版的「拯救脓毒症运动」指南对降钙素原的使用仅作弱推荐（Grade 2C），即「建议当未发现感染证据时，低降钙素原用于停止经验性抗菌药物的使用」。因此，需要一个大型完美的试验提供终极证据证明，降钙素原可指导抗菌药的管理，且用于重症患者时可切实减少发病率和病死率。

SAPS 试验是目前最大的降钙素原指导研究。共招募了 1546 个疑似或确诊的重症患者，分别来自 3 个大学医学中心和 12 个荷兰教学医院。

降钙素原指导组（761 位患者）定为降钙素原较峰值减少 80% 及以上或降至 0.5 μg/L 及以下时则停止使用抗菌药，另一组（785 位患者）则是基于常规治疗方案。而且，需要注意的是，相对于其他高收入国家，荷兰的常规治疗对于抗微生物药物的使用是非常谨慎的。

SAPS 试验对未来患者的治疗具有非常重要的影响。首先，研究证实了之前治疗重症患者措施的正确性，减少长程抗感染治疗。其次，扩大了研究范围，从呼吸道感染扩展到更广泛的一般疑似感染的重症患者群体。第三，降钙素原指导组较常规治疗组的病死率有所下降。显然，降钙素原可提高诊断率，并使治疗决策更有效。同时，也减少了使用抗菌药物带来的副作用。

总而言之，脓毒症是一个复杂、表现多样的综合征，而降钙素原监测的准确率远非完美。因此，临床医生的经验和判断一直是任何抗感染管理方案所必须的重要组成部分。

SAPS 试验说服了那些曾经质疑降钙素原指导停药的批评者。此外，通过监测降钙素原，早期停用抗菌药，对抗感染策略进行个体化治疗，最终可使终末期患者获益，甚至存活。在临床实践中，应逐步广泛开展此类方法，以延缓耐药菌的出现和减慢抗菌药物研发崩溃速度，并由此寻求最佳的诊疗方案。