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患女,年龄43岁,因:反复坐立不安、全身不适、恶心3+年,加重1天。2015-12-29 15:06入院。 病例特点:
1、中青年女性患者;
2、发病急,病程长;
3、临床表现:坐立不安、心烦、全身不适、恶心、全身颤抖,伴嗳气、反酸、烧心,失眠、纳差。
4、查体: 营养中等,消瘦,慢性面容,焦虑状,自动**,轮椅推入病房,神清神萎,查体合作,对答切题。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆直径约0.3cm,对光反射灵敏。唇微绀,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软,气管居中,胸廓无畸形,胸骨无压痛,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,双肺未闻及干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心浊音界无扩大,心律102次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无胃肠型及蠕动波,中上腹压痛,无反跳痛。
5、辅检:2015年12月30日 头颅CT平扫未见明显异常,颈动脉彩超示:1.双侧颈动脉血流速度升高;2.主动脉瓣反流(轻度);3.左室舒张功能降低。2015年12月30日血常规示:红细胞数目3.27x10*12/L、血红蛋白浓度105g/L、血小板数目78x10*9/L、肝肾功示:总胆红素25.0umol/L、间接胆红素18.8umol/L、肾小球滤过率135ml/min,血脂示:高密度脂蛋白胆固醇2.20mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.90mmol/L,尿常规、感染四项、凝血象、 甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125未见明显异常,2015年12月30日 促甲状腺激素 6.270mIU/L,T3、T4、FT3、FT4未见异常。
初步诊断:1.焦虑抑郁状态 ?
诊疗计划: 目前给予*** 0.4mg tid 、度洛西汀肠溶胶囊 20mg bid,治疗1周后,坐立不安、心烦、恶心、全身颤抖、失眠明显减轻。但仍感头晕、上腹部不适,
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