腹胀、纳差、乏力1月，呃逆、呕吐7天

a****生

一般情况：患者，男，64岁，农民。
主诉：腹胀、纳差、乏力1月，呃逆、呕吐7天。
现病史：缘于1月前无明显诱因地出现腹胀、乏力，不伴恶心、呕吐，无发热、咳嗽，无腹泻、腹痛，无尿急、尿频、尿痛等症状。病后，服用“中草药汤剂（具体不详）治疗，自觉疗效差。7天前出现呃逆、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体。入院3天前曾到市级医院就诊，发现腹水和肾功损害，为求进一步诊治，转来诊。发病以来，食欲较差，二便未见明显异常。
既往史：30年前有肺结核史，治疗情况不详。否认肝炎、肾炎、高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤手术输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活规律。家庭经济条件一般。25岁结婚，妻子健康，婚后夫妻感情好，子女健康。无长期吸烟、饮酒史。

家族史：父母健康，否认高血压及冠心病史，无传染病及家族性遗传病病史记载。
查体：T36.8°C，P75bpm，R20bpm，BP110/60mmHg。老年男性，发育正常，营养较差，神志清，精神萎靡不振，车推入病房，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，无颈动脉异常搏动和颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：左肺底可闻及少量干啰音。右肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，蛙状腹，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音（+），可闻及气过水声，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，各关节无红肿，活动无障碍，肌张力低下，无杵状指（趾）。病理征（-）。
辅助检查：血常规：WBC:7.20×10^9/L N:62.80 % L20.60 % Hb:146g/L  PLT175×10^9/L；ESR：20mm/h。粪常规无异常；尿常规：尿糖（+），尿蛋白（+），尿比重1.010，PH：5.5，余（-）。血糖：6.0mmol/L，血生化：k+2.89mmol/L,Na+ 122.0mmol/L,Cl- 78.8mmol/L;肝功:AB40.0mmol/L,AG32.0mmol/L;肾功:BUN11.9mmol/L,SCr135.8umol/L。X线：左肺上野示条索状密度影。意见：左肺陈旧性结核。胸片：双侧胸廓对称，双肺纹理增强，左锁骨下示条状阴影，余肺野散布粟粒状高密度影，边缘清纵膈居中，肋膈角锐利，余（-）。X线诊断：双肺陈旧性结核，请结合临床。上消化道钡餐：食管下端黏膜粗糙，张力下降，可见钡剂反流，余扩张可，胃呈钩型，张力可，胃粘膜粗，胃窦部为著，十二指肠未见异常。意见：（1）反流性食管炎；（2）胃窦炎。B超：腹腔大量腹水，肝病性腹水待排。3天前市级医院辅查资料如下：血CO2 21.62mmol/L(20-33),BUN11.24mmol/L(2.5-7.8),SCr190.98umol/L（44-106），BUN/SCr0.06，尿酸343.91umol/L（89-416），胆碱酯酶4873U/L（5000-12000），TP71.18g/L（60-80），白蛋白36.36g/L,球蛋白34.55g/L,A/G1.06,总胆红素17.70umol/L（2-24），直接胆红素4.50umol/L（0-3.4），间接胆红素13.20umol/L（1.7-20.6），谷草转氨酶22.29IU/L(8-40),谷丙转氨酶15.75IU/L(0-40),γ-谷氨酰转肽酶65.51IU/L（7-49），HBsAg（-），AFP4.5ng/ml.

根据以上提供的信息，讨论以下问题：

1.本例诊断是什么？

2.本例治疗的难点有哪些？

3.预后如何？

s****x

貌似除了腹水，其他只有胸片提示余肺野散布粟粒状高密度影，但胸片诊断只有陈旧性肺结核么？
猜个结核性腹膜炎、粟粒性肺结核、反流性食管炎、胃窦炎、水电解质平衡紊乱低钠血症、低钾血症、低氯血症
抗痨补液维护肝肾功能，腹穿。。。
猜不透啊。。

长*邓

试着分析下诊断
        1 肝炎肝硬化，腹水形成
        2 慢性肾功能不全
        3 原发性肝癌待排
        4 低钾，低氯，低钠碱中毒？
        5 反流心食管炎
诊断的难点
        到底是肝肾综合征还是两个***系统的疾病
静等各位老师指导。

a****生

威灵仙翁 发表于 2016-3-14 23:18
本病是肝肾综合症引起的尿毒症，肝功能不正常，腹腔大量积水，腹胀，纳差，乏力可诊断为肝腹水；双下肢水肿 ...

患者30年前有肺结核史，治疗不详，此次发病与之有无联系呢？

a****生

spiritxwx 发表于 2016-3-15 00:29
貌似除了腹水，其他只有胸片提示余肺野散布粟粒状高密度影，但胸片诊断只有陈旧性肺结核么？
猜个结核性腹 ...

电解质的紊乱，可否用抗利尿激素分泌异常综合征 来解释？

a****生

长安邓 发表于 2016-3-15 09:41
试着分析下诊断
        1 肝炎肝硬化，腹水形成
        2 慢性肾功能不全

本例肝癌暂不考虑。初步筛选HBsAg（-），AFP不高。

a****生

非常遗憾的告诉大家：
患者入院后病情较重，鉴于既往有结核史，此次虽血象不高，但血沉偏快，考虑结核病不能完全除外。建议患者到结防院购买抗痨药物配合治疗。同时给予支持对症纠正水电解质紊乱等综合治疗。但由于患者频繁呃逆、不能进食，口服抗痨药难以应用，病情无缓解，于入院第5天，坚决要求出院，电话随访，患者出院3天后病故。
本例的病因是一个谜。在基层由于病史复杂，病因不明的情况并不少见。
分析本例的病因，话题并不轻松。本例既往有肺结核史，此次的影像学资料不能排除肺结核复发的可能。患者本次入院无发热，血沉偏快，以腹水、呃逆、进食困难为主要症状，入院时电解质提示低钾、低钠、碱中毒、肾功损害似乎给人一种是果不是因的感觉。不排除结核病（肺结核+结核性腹膜炎）继发抗利尿激素分泌异常综合征、肾前性损害的可能。至于患者其它发现如腹水-呃逆-食管功能障碍-胃窦炎之间是否有联系？是一个病的表现还是多个病来解释？大家感兴趣的话，可以畅所欲言，欢迎讨论！