桡骨头骨折手术的指总伸肌劈开入路技巧

z****y · 发表于 2016-3-13 20:59

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原文标题：Outcomes using the extensor digitorum communis splitting approach for the treatment of radial head fractures.

原文作者：Han F, Teo AQ, Lim JC, Ruben M, Tan BH, KumarVP.

原文出处：J Shoulder Elbow Surg. 2016Feb;25(2):276-82.

桡骨头骨折相对少见，约占成年人全身骨折的1.5%-4%。对于不能保守治疗的患者，可通过开放复位内固定或者桡骨头置换进行治疗。目前有好几种具体的手术入路，而由于桡骨头骨折常出现在桡骨的前外侧，因此较多术者使用Kocher入路，该入路通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙暴露手术视野。行Kocher入路治疗桡骨头骨折可能会损伤骨间后神经（PIN）以及尺副韧带的外侧（LUCL），从而影响手部运动功能和造成肘关节不稳定。

暴露肘部外侧术野的指总伸肌（EDC）劈开入路最早由Hotchkiss所报导。该入路能更好探查桡骨头前面部分，减低损伤LUCL的风险（更靠前侧），与Kocher入路相比离PIN更远，可避免损伤该神经。但是该入路目前所做研究均为尸体研究，还没有相关的临床研究。因此新加坡的医生率先通过对桡骨头骨折需手术治疗患者行EDC劈开入路进行治疗，并评估患者的相关临床预后。

手术操作

术中采用全麻方式，术前、术后24小时通过静脉给予患者预防性抗生素。术中患者仰卧位，肘部屈曲、充分旋前（增大切口与PIN的距离）置放于手术桌上，手臂近端运用充气止血带。

触摸明确EDC的位置，在肱骨外上髁上沿着EDC肌腹中央向下行一纵切口，该切口横跨桡骨头（图1）。切开皮肤、筋膜后暴露EDC，在桡骨头上方沿桡骨近端走行劈开EDC，该开口远端应在距离肱桡关节5cm内（图2）。依次切开关节囊和桡骨环状韧带，暴露桡骨头和桡骨颈（图3、4）。使用牵开器时进行牵开始避免损伤PIN，弱视野中出现PIN，则将其加以保护。所有患者术中均无暴露或者损伤LUCL。桡骨头复位固定或者置换后，修复关节囊，最后逐层闭合切口。

图1 手臂旋前位皮肤切口

图2 指总伸肌劈开入路

图3 术中暴露出骨折的桡骨头

图4 固定后的桡骨头

术后即可在患者耐受下进行轻缓的肘关节屈伸锻炼，同时肩关节、腕关节可进行大幅度的关节活动锻炼；术后2到3周前臂可进行轻缓的旋前、旋后锻炼；术后6到8周可进行力量以及负重锻炼。随访过程中评估患者的肘关节功能评分（MEPS）、上肢功能评分（DASH）、美国肩肘外科协会评分（ASES）以及患者肘部的临床情况。

临床评估结果

作者回顾性分析了单侧闭合性桡骨头骨折行EDC劈开入路进行治疗的患者，最后纳入13名随访时间满12个月的患者进行分析。13名患者中有10名接受开放复位内固定进行治疗，3名接受桡骨头置换治疗。随访结束时，所有患者的MEPS评分均为好到极好，平均分为90（80-100）。而患者的ASES平均分为89.6（77-97），DASH平均分为12.8（6.67-25.8），患者报告的ASES满意度评分平均为8.5（6-10）。术后并没有出现医源性的PIN损伤或者外侧韧带损伤等明显的并发症。

Hotchkiss等在尸体上的研究证明了EDC劈开入路治疗桡骨头骨折的可能性，作者率先将该入路运用于临床，并取得了不错效果。研究表明EDC劈开入路可通过开放复位内固定或者桡骨头置换治疗桡骨头骨折，而且没有不良事件的发生。所有接受该方案治疗的患者在最少1年的随访中获得良好的功能预后，并且没有出现医源性的PIN损伤或者LUCL损伤，同时该入路易于在术中暴露桡骨头，因此推荐对单纯的桡骨头骨折患者实施该方式进行手术治疗。

表1 患者一般情况