重症手足口病患儿的早期识别

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   手足口病（Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD）是一组肠道病毒（主要包括柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型）引起的以发热和手足口部皮疹为特征的儿童急性传染病。如果出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现称为重症手足口病，死亡率极高。由于重症HFMD病情变化迅速，难以把握，如果不能对临床分期的症状和体征细致入微的观察和及时处理，常常错过最佳治疗时间窗导致患儿死亡。

EV71是嗜神经性肠道病毒，研究表明EV71感染病例死亡原因为脑干器质性破坏，导致脑干功能衰竭，且尸体解剖未见其他脏器的炎症、出血（肺出血除外）、坏死等病理改变。国内外研究证实，脑干是EV71主要的攻击靶点。2011专家共识也指出，重症手足口病多由EV71感染引起，病情凶险，病死率高。

EV71临床分期及重症病例早期识别（据卫计委2011年专家共识）

分期	临床表现
第1期 （足口出疹期）	主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例。绝大多数病例在此期痊愈。
第2期 （神经系统受累期）	少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1~5 d内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。
第3期 （肺功能衰竭前期)）	多发生在病程5 d内。本期病例表现为心律、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高．外周血白细胞(WBC)升高．心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
第4期 （肺功能衰竭期)）	病情继续发展．会出现心肺功能衰竭．可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5 d内。年龄以0~3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现。肺水肿不明显。出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
第5期 （恢复期）	体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：

症状	描述
持续高热	体温(腋温)大于39℃，常规退热效果不佳。
神经系统表现	现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。
呼吸异常	呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30~40次/min(按年龄)，需警惕神经源性肺水肿。
循环功能障碍	冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心律增快（>140—150次/min。按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 s）。
外周血WBC计数升高	外周血WBC超过15*10^9/L，除外其他感染因素。
血糖升高	出现应激性高血糖，血糖大于8.3 mmoL/L。

      神经系统症状相对于基础生命体征来说，更具有死亡预警作用！如果仅关注患儿的基础生命体征，而没有早期对有死亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察，极有可能导致诊治延误。研究还指出，4期惊厥与2期的抖动、惊跳在研究中几乎同时出现，虽然各自的神经定位及其临床表现不尽相同，但惊厥发作影响因素不单一，应该将其纳入2期的观察指标中较为合理。临床上，意识障碍有不同程度的表达，如轻度意识障碍可表述为意识模糊、疲倦和思睡；中度意识障碍可见嗜睡和谵妄；中度意识障碍表现为昏睡及各种程度的昏迷。

        对于重症病例早期发现死亡预警症状和体征显得非常重要，特别是生命体征外的临床观察指标，以便更全面的了解疾病进展程度，做好干预准备。他们的研究发现：出现超高热、 顽固休克、 深昏迷、 超高心律和持续超高血压者， 神经系统定位主要在延髓和部分下丘脑， 6 h 内死亡； 出现眼球共济失调、 呼吸共济失调、 咽反射减弱/ 消失、 肺渗出、呼吸节律异常和血压升高者， 神经系统定位于交感神经、 中脑与延髓， 12 h 内死亡； 出现焦虑不安、 疲倦思睡、 肢体抖动、 惊跳、 呕吐、 皮疹、 发热者， 距离死亡超过 24 h。

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实话说我们这里没见过一例真正的手足口病，只知道早期抗病毒治疗并不可怕，事实上我们没处理过手足口患者

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